滨州市糖尿病患者社区健康管理现状评估

柯昌荣，张珺，梁娟娟，刘咪，王春平，孟显峰

1. 潍坊医学院公共卫生学院，山东 潍坊 261053；2. 无棣县疾病预防控制中心，山东 无棣 251900；3. 潍坊市疾病预防控制中心，山东 潍坊 261061

糖尿病已经成为影响我国公众健康的主要公共卫生问题，近年来, 随着城市化进程的加快、人口老龄化和居民生活方式的改变, 糖尿病患病率持续上升[1]。据国际糖尿病联盟估计，到2030年全球糖尿病患病人数将上升至5.78亿人，到2045年将上升至7.00亿人[2]。糖尿病及并发症不仅严重影响着患者的生活质量，同时给个人、家庭和社会带来沉重的医疗和经济负担[3]。因此，在糖尿病的防治工作中采取综合手段控制病情，加强对糖尿病患者的健康管理，把血糖控制在正常范围内具有重要意义。2009年《国家基本公共卫生服务规范》已将2型糖尿病患者纳入社区健康管理，并对管理内容进行了规范[4]，但我国糖尿病控制率仅为30.6%[5]，效果并不理想。为进一步完善和提高糖尿病社区管理质量，本研究以滨州市18岁及以上常住人口为研究对象，深入探讨糖尿病患者社区健康管理现状，为提高社区糖尿病健康管理水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用多阶段分层整群随机抽样方法，首先在滨州市7个区/县按城乡分层，分别在城市和农村各随机抽取1个区/县作为样本地区；然后将抽中的2个样本地区各街道/乡镇的社区/行政村拆分合并为150户左右的多个监测点；接着采用按规模大小成比例的概率抽样方法随机抽取其中47个监测点，将抽取的监测点中所有家庭户均作为调查户；最后从每个调查户中随机抽取1名≥18周岁且在调查前1年内在该地区居住≥ 6个月的常住居民作为调查对象进行问卷调查、体格检查和实验室检测。本次调查样本量为7 050人，实际调查6 777人，应答率为96.1 %。所有调查对象均签署知情同意书。

1.2 方法

采用问卷调查、身体测量和实验室检测相结合的方法。问卷调查：通过查阅相关文献并借鉴以往国家慢性病及其危险因素调查问卷，经课题组多轮讨论，确定问卷内容并经预调查进一步修订完善，由经过统一培训且考核合格的调查员进行面对面的问卷调查。内容包括一般人口学特征(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地等)，糖尿病患病、糖尿病管理、治疗等情况。身体测量包括身高、体重、腰围和血压的测量。实验室检测为采集空腹静脉血，检测指标为空腹血糖。

1.3 相关指标和定义

糖尿病患病率=(空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或已被乡镇(社区)级或以上医院确诊为糖尿病者/总人群)×100%；糖尿病患者健康管理率=已纳入基层卫生服务机构管理的35岁及以上的糖尿病患者/在该地区被乡镇(社区)级或以上医疗机构确诊的35岁及以上的糖尿病患者)×100%[6]；规范管理：根据《国家基本公共卫生服务规范(2011)版》要求，纳入社区健康管理的糖尿病患者，同时得到基层医疗卫生机构提供的至少4次/年的血糖测量和用药、饮食、身体活动、戒烟(从不吸烟者除外)、戒酒/限酒(从不饮酒者除外)5个方面的指导[7]；糖尿病患者规范健康管理率=规范管理者/纳入社区健康管理的35岁及以上糖尿病患者)×100%；糖尿病治疗率=(采取控制和治疗措施(包括生活方式干预和/或药物治疗)的糖尿病患者/纳入社区健康管理的糖尿病患者)×100%[8]；糖尿病控制率=(目前空腹血糖在7.0mmol /L及以下者/纳入社区健康管理的糖尿病患者)×100%[8]。

1.4 统计分析

采用EpiData 3.1软件建立数据库，进行数据双重录入，SPSS17.0软件进行数据清洗和统计分析。本研究采用复杂抽样设计，参照2010年中国慢病监测数据加权方法对数据进行加权调整，主要分为三部分：抽样权重，调整监测点与样本个体的抽样权重；事后分层权重，调整性别年龄权重；最终权重，为抽样权重与事后分层权重的乘积[9]。所有的率均采用调整后的率，率的比较采用χ2检验，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查纳入分析的有效问卷为6 777份，男性3 585人(52.9%)，女性3 192人(47.1%)；18～34岁年龄组840人(12.4%)，35～44岁年龄组1 012人(14.9%)，45～54岁年龄组1 581人(23.3%)，55～64岁年龄组1 444人(21.3%)，65岁及以上年龄组1 900人(28.0%)。见表1。

2.2 滨州市成年居民糖尿病患病情况

滨州市6 777名成年居民中，糖尿病患者757例，糖尿病患病率为9.3%。按2010年全国第6次人口普查数据对年龄进行标化后，患病率为6.9%。757例糖尿病患者中，有338例是本次调查新确诊的病例，占44.6%。糖尿病患病率在不同年龄间、文化程度以及地区间的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 滨州市不同特征成年居民糖尿病患病率(%)

2.3 糖尿病患者健康管理情况

2.3.1 健康管理率 35岁及以上被乡镇(社区)级或以上医疗机构诊断为糖尿病的405例患者中，健康管理率为78.9%。女性健康管理率(81.1%)高于男性(76.2%)；健康管理率在不同年龄组间以及不同文化程度间差异有统计学意义(P<0.05)，65岁及以上人群健康管理率最高(90.4%)，文盲/半文盲文化程度者健康管理率最高(90.9%)。见表2。

2.3.2 规范健康管理率 纳入社区健康管理的332例糖尿病患者中，规范健康管理率为74.6%。规范健康管理率在不同性别、地区间的差异均有统计学意义(P<0.05)。女性规范健康管理率(80.9%)高于男性(66.6%)，城市居民(78.3%)高于农村居民(69.7%)。见表2。

表2 滨州市35岁及以上糖尿病患者健康管理情况和规范健康管理情况

2.4 纳入社区健康管理的糖尿病患者治疗率与血糖控制率

2.4.1 糖尿病治疗率

纳入社区健康管理的332例糖尿病患者中，其治疗率为93.7%。在不同地区间的差别有统计学意义(χ2=4.003，P=0.045)。农村居民(96.6%)高于城市居民(91.5%)。见表3。

2.4.2 血糖控制率

纳入社区健康管理的糖尿病患者中，血糖控制例数为186例，血糖控制率为56.4%。血糖控制在不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况及地区间均无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 滨州市35岁及以上糖尿病患者治疗情况及血糖控制情况

3 讨论

3.1 糖尿病筛查力度不足，居民自我保健意识薄弱

本研究显示，2019年滨州市成年居民糖尿病患病率为9.3% (标化后患病率为6.9%)，低于2018年我国成年居民糖尿病患病率(12.8%)[10]。值得关注的是，本研究确定的757例糖尿病患者中，有338例是本次调查新确诊的病例，占总糖尿病患者的44.6%，这部分新确诊的患者全部未纳入社区健康管理。全部患者中，不足一半的患者(332例，43.9%)纳入了社区健康管理。这一结果提示滨州市居民自我保健意识薄弱，提示相关部门应该高度重视糖尿病监测，建立和完善健康教育体系，加强健康教育，提高居民防控意识，做到早发现、早诊断、早治疗[11-12]。《国家基本公共卫生服务规范》自从2009年实施以来，将35岁及以上的糖尿病患者纳入社区健康管理[13]。本次调查结果显示，有6.1%的糖尿病患者年龄低于35岁，这说明随着社会经济的发展，糖尿病发病呈现年轻化的趋势，建议下一步将18～34岁糖尿病患者纳入健康管理范围。

3.2 糖尿病的管理工作取得一定成效

既往诊断糖尿病患者中，78.9%纳入了社区糖尿病管理，纳入社区健康管理的332例糖尿病患者中，规范健康管理率为74.6%。远高于既往研究中所报道的16.7%～65.4%[8,14-15]的规范管理率，达到《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》中提出的到2025年规范管理率≥70%的目标[16]，说明近年来滨州市对糖尿病的管理工作取得了一定成效。结果显示，女性、老年人群患者及文盲/半文盲患者的管理率更高，与杨沁平[17]的研究结果一致。可能是因为女性比男性更关注自身健康，老年人群糖尿病患病率较高，其卫生服务需求也更高[18]，文化程度较低的患者依从性更好，更能够遵从医师的指导。城市居民规范健康管理率高于农村居民。可能与城乡卫生资源配置不均等有关[19]。近年来，基层医疗卫生机构数量增加，尤其是社区卫生服务中心(站)数量增加明显，而村卫生室和乡镇卫生院的数量不增反减[20]。另外，新医改以后，政府出台大量政策加强人才培养[21]，基层医疗卫生人员数量增加，城乡人力配置差距缩小，但农村优质人才仍然缺乏。因此，政府应该进一步推进卫生资源均衡分配，采取措施促进优质资源下沉。

3.3 糖尿病患者血糖控制水平需进一步提高

本研究还提示，纳入社区健康管理的患者绝大多数(93.7%)采取了治疗措施，只有56.4%糖尿病患者的空腹血糖控制在7.0 mmol /L及以下。这一结果高于2016年邓茜对全国疾病监测点35岁及以上糖尿病患者管理现状的研究报告的糖尿病控制率(34.6%)[8]。但距离于《中国慢性病防治工作规划(2012—2015)》提出的血糖控制率达到60%的目标尚还有一定的差距[7]。可见，进行高质量的社区健康管理是保证高治疗率及控制率的前提[8,22]，因此，如何采取有力措施提高糖尿病患者的健康管理质量，以及如何从患者的角度改变其对糖尿病管理意识、变被动为主动参与糖尿病健康管理值得所有相关工作者重视与思考[23-24]。

4 建议

4.1 加大糖尿病筛查力度，提高糖尿病患者社区管理覆盖面

糖尿病防控越来越得到重视，加大糖尿病筛查力度是糖尿病防控工作中的重要环节。本次调查中，近一半糖尿病患者为新确诊病例，该结果强调了制定相关防控策略的紧迫性。迫切需要科学制定以人群为基础的糖尿病筛查计划，加大对糖尿病筛查的投入力度，保障筛查的频次以及人群筛查的覆盖面，及时发现新患者并尽可能在发病早期纳入社区健康管理，整体上提高居民健康水平。此外，需要医疗卫生服务机构联合社区，增加医患双方的信任，建立有助于促进健康行为的社会支持环境[25]。相关部门应调动基层医务人员积极性，开展广泛宣传，组织动员工作，加强居民健康教育，提高居民自我保健意识，激活居民健康需求，定期体检，主动进行糖尿病筛查[26]。糖尿病已成为国家主要的公共卫生问题，且糖尿病发病呈现年轻化的趋势，建议适当调整糖尿病健康管理的年龄范围，进而提高糖尿病患者社区管理覆盖面。

4.2 进一步加强社区糖尿病患者的规范管理，提高患者健康管理水平

国家基本公共卫生服务项目实施以来，对糖尿病健康管理服务内容设立了明确规范及具体目标，已在全国各地基层医疗卫生机构广泛开展。《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》[16]《健康中国行动(2019-2030)》[27]等国家大政方针中也将糖尿病的规范化管理及血糖控制水平作为评估重点。基层医疗卫生服务机构不仅要关注参与健康管理的人数，更需严格按照健康管理规范的要求为患者提供高质量的服务，完善医疗卫生资源分配，同时结合实际，不断优化管理，加强服务体系建设，不断提升糖尿病患者社区健康管理水平以及血糖控制水平。

利益冲突无