鼻内镜与外路鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎的疗效对比

常玉荣，邓文庆，赵景华，吴成哲 (延边大学附属医院眼科，吉林 延吉 133000)

慢性泪囊炎是由多种病因导致的泪液排出受阻而滞留在泪囊内致细菌繁殖，产生脓性物质，发病群体多为中老年女性，并与职业等因素相关，发病常与鼻泪管阻塞、鼻部手术、外伤以及泪道系统肿瘤等因素有关[1]。随病程延长，泪液浸渍面部或拭泪不当，引起面颊部湿疹性皮炎或下睑外翻，影响颜面部美观，造成眼部不适或心理障碍。且泪囊积脓可能造成眼部感染，易引发眼内炎、角膜溃疡等并发症[2]。长久的溢脓和溢泪的症状将会导致周围皮肤湿疹的发生，并且长期的擦拭会引起眼睑外翻等并发症。现今对于慢性泪囊炎的治疗，保守的药物治疗和泪道冲洗等多不能取得较为满意的疗效，故以手术治疗为主[3-4]。

鼻腔泪囊吻合术(dacryocystorhinostomy，DCR)一直为慢性泪囊炎手术治疗的首选术式，根据手术入路的不同大致上分为外路与内路两种手术方式，但两种手术的操作关键都在于解除原有的泪道阻塞而形成新的泪液排出通路[5]。但是外路手术方式对手术区域周围组织损伤较大，并且因经颜面部切口进行手术，存在面部瘢痕等问题[6]。优点在于在肉眼直视下操作,术野暴露较良好，有利于周边结构的辨别，可有效防止吻合口处鼻黏膜下坠而导致吻合口阻塞。我科在前期研究的基础上，并且手术技术和设备要求的提高取得了有效的效果。

目前而言，慢性泪囊炎的手术治疗方式有多种，各有其优缺点，手术方式的选择应根据患者的病情、需求、身体情况以及经济情况等多方面进行考虑选择更为合理的手术方式。本文主要通过对比分析两种手术方式术后愈合情况的比较，为选择手术方式权衡利弊提供一定的临床参考价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2017年6月～2019年6月在延边大学附属医院眼科接受手术治疗的慢性泪囊炎患者共86例(86 眼)的临床病例。分为外路鼻腔泪囊吻合术(EXT-DCR)组34 例(34 眼)与鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术(IECR)组52例(52 眼)。其中EXT-DCR组34例(34眼)，男11例(11眼)，女23例(23眼)年龄44～70岁，平均(55.12±8.35)岁，病程6～120个月，平均(55.26±35.49)月。IECR组52例(52眼)，男20例(20眼)，女32例(32眼)。年龄34～75岁，平均(54.54±12.21)岁，病程12～120个月，平均(61.35±25.37)月。入选标准：①入选病例均经同一经验丰富的眼科医师进行诊断并行手术治疗；②结合相关病史排除既往有泪道系统手术史及先天性、外伤性所致的泪道系统异常所致的慢性泪囊炎的患者；③排除患有严重鼻腔病变导致DCR不能进行操作且不愿先行接受耳鼻喉科治疗的患者；④排除患有其他患有急性泪囊炎、急性青光眼、泪小点闭锁，泪道系统肿瘤等不宜行DCR的疾病；⑤排除严重全身性疾病、心脑血管疾病及凝血系统功能异常的患者；⑥排除全身状况差，只能施行泪囊摘除手术的患者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：所有患者行全身麻醉，取仰卧位。麻醉后鼻腔先填塞羟甲唑啉脑棉2～3条，取出鼻腔内羟甲唑啉棉条，使用利多卡因与少量肾上腺素混合后于钩突处鼻黏膜注射。在中鼻甲相对的鼻腔外侧壁钩突处黏膜前上1.0 mm处做一长约1.5 cm的水平切口，中鼻道与下鼻甲相接处做一长约1.5 cm的水平切口，于两水平切口之间做一垂直切口，呈“工”字形，充分分离鼻黏膜至骨膜，暴露骨壁，使用枪式咬骨钳制作大小约10～15 mm2的骨窗，暴露泪囊，经分别从上下泪点插入探通针，通过探通针引导，于鼻黏膜相对应的泪囊壁上做“工”字形切口。从鼻腔中使用环状钩勾住金属条并导出鼻腔，将两端打结后留置鼻腔内。术毕，鼻腔内填充明胶海绵，并利用探通针于泪道内灌注妥布地米眼膏后包扎。外路切开鼻部皮肤暴露骨壁后操作大致同内路。术后3个月拆管，根据患者流泪、溢泪情况评估患者愈合情况。

2 结果

2.1患者一般资料比较：EXT-DCR组与IECR组的患者性别与发病眼别对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，EXT-DCR组发病年龄为(55.12±8.35)岁，病程为(55.26±35.49)个月，IECR组发病年龄为(54.54±12.21)岁，病程为(61.35±25.37)个月，两组的患者发病年龄与病程对比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 EXT-DCR 组与 IECR 组患者临床资料比较

2.2两组各项指标比较：EXT-DCR 组的手术时程为(38.82±4.27)min，IECR 组为(33.12±4.38)min，EXT-DCR 组的平均手术时程大于IECR组，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。EXT-DCR 组住院天数为(7.32±1.01)d，IECR组为(4.13±0.71)d，EXT-DCR 组的住院天数明显>IECR组，两组间差异有统计学意义(P<0.001)，EXT-DCR组的手术费用为(3 213.53±41.94)元， IECR组的手术费用为(4 041.21±112.63)元，IECR组的手术费用明显大于EXT-DCR组，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 EXT-DCR 组与 IECR 组住院情况比较

3 讨论

EXT-DCR一直是慢性泪囊炎治疗的传统手术方式，其基本手术原理是重新构建泪液排出系统，局部麻醉下即可实施手术。但术区位于患者颜面部，局部麻醉术中易增加患者紧张感导致耐受程度下降与术中出血量增加，因此选择全身麻醉下进行EXT-DCR也是一种合理的选择，麻醉因素并不影响该手术方式的成功率。鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的经典术式，目前仍是治疗慢性泪囊炎的主流手术方法。传统的鼻腔泪囊吻合术由于存在创伤大、恢复慢、面部瘢痕等特点，已逐渐被创伤小、恢复快、面部无瘢痕的经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术所取代[7]。虽然EXT-DCR的术区暴露的范围较大，但由于该区域血运丰富和患者紧张的因素会导致出血量增多，视野不够清晰，并且手术操作要求相对较高，术后可能遗留面部瘢痕[8]。因此EXT-DCR手术过程中一定要注意出血点的处理，术后应注意鼻腔内的清洁，防止增生物或者分泌物堵塞鼻腔，可有效避免吻合口发生粘连。Deka等研究表明在手术过程中一定要保证黏膜与泪囊吻合口的良好对位以及吻合口的面积要足够大，避免因吻合口瘢痕收缩或者机化物的形成引起再次阻塞等[9]。Hossain 等发现在造瘘放置含有凡士林的油性纱布或硅胶引流管既能提升治疗效果，也使泪液流出至鼻腔[10]。EXT-DCR的治疗效果明显，有效率肯定，总体住院费用较低，对手术设备要求不高，但住院周期和手术时间较长，且易遗留面部瘢痕，在基层医院或对经济条件较差、对美观要求不高的患者仍是一种合理选择。IECR以其独特优势在慢性泪囊炎的手术治疗应用上日趋广泛，与外路的EXT-DCR相对比，利用内镜系统进行手术具有出血及对周围组织损伤较少、术后面部无瘢痕、不会影响轮匝肌的功能以及恢复相对较快等优点[11]。但针对鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术术中容易出血等问题，传统主要是应用浸泡有低浓度肾上腺素注射液的脑棉片堵塞止血，即花费时间，效果也因人而异[12]。Wielgosz等研究表明在内窥镜系统下操作者可直视骨吻合口的位置，选择需要切开的部位更加准确[13]。目前IECR主要通过机械电钻技术和激光技术来制作吻合口，机械电钻孔技术则相对更为普遍，但在操作时对于鼻腔的损伤过大，容易形成吻合口处的血块结痂机化、鼻腔分泌物侵袭、肉芽组织增生较为明显，远期可能会导致堵塞吻合口，而导致远期疗效不佳。我院直接采用枪式钳制作吻合口，术中利用黏膜覆盖骨创缘降低骨质增生的概率，可有效避免磨骨钻带来的鼻腔损伤。国内的一些研究同样表明IECR的远期成功率在于患者自身的泪囊大小，术区定位以及术中和术后的鼻腔处理[14-15]。在探查过程中，动作需要轻柔以免形成假道，吻合口的位置不能超过鼻泪管与泪囊交界处，位置不佳可能导致吻合口闭塞，吻合口部位放置泪道引流管时应保证泪液排出的连贯性。Wang 等和Evereklioglu在吻合口处放置硅胶管或金属支架，或联合应用抗增生药物来防止吻合口堵塞可提高远期有效率[16-17]。IECR还可应用于急性泪囊炎的治疗上[18]，使得急性泪囊炎不再是鼻腔泪囊吻合术的禁忌证，而EXT-DCR则不能用于治疗急性泪囊炎。对于慢性泪囊炎不同术式的治疗关键都是保证术后吻合口引流通畅，并且都应通过留置引流管保证泪道的完整性和通畅性[19-20]。

随着内窥镜技术的不断发展与成熟，现已经广泛应用于临床，因其具有更加微创、美观等优点逐步被患者得到青睐。慢性泪囊炎的手术方式选择上，医生应了解病情、对不同手术的耐受程度、术者的手术经验与技术以及医院的设备水平选择最佳的手术方式，达到更好的手术疗效。