不同去骨瓣减压骨窗设计对脑出血积液时间、积液情况及GOS评分的影响分析

陈洪卫，梁 锐，帅其贵 [.九江市第六人民医院(濂溪区人民医院)外二科，江西 九江 33000；.九江市第一人民医院神经外科，江西 九江 33000]

高血压脑出血是由原发性高血压病引发的脑实质内出血，是神经外科的多发性疾病，起病急，致残、致死率高[1]。高血压脑出血(HICH)是临床神经内外科较常见的疾病，出血本身及急性血肿颅内占位对血管和脑损害产生的病理变化是导致患者残疾和死亡的主要因素[2]。硬膜下积液(SDE)是颅脑损伤患者去骨瓣减压术后常见并发症，发病率高达16%～60%[3]。目前，临床多采用清除血肿，减缓血肿对临近正常脑组织的挤压、破坏作用，避免血肿溶解，释放有毒物质导致脑损伤，降低牵拉神经血管移位作用，尽量减缓颅高压、脑血肿和脑疝，降低恢复期和急性期的致残率[4]。小骨窗开颅血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术是目前治疗脑出血的主要手段，但两者治疗效果皆存在争议，因此本试验针对大骨瓣开颅血肿清除术进行治疗。本文旨在探究大骨瓣减压骨窗设计对脑出血积液时间、积液情况及GOS评分的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2011年1月～2019年7月在我院及九江市第一人民医院行去骨瓣减压手术治疗的患者105例为研究对象，其中男66例，女39例；年龄41～72岁，平均(56.92±10.02)岁。纳入标准：①均为高血压脑出血患者；②均为初次发病；③发病到入院时间<24 h；④脑疝发生时间<1 h，鞍上池无明显闭塞；⑤患者及家属知情同意。排除标准：①因血管畸形、脑动脉瘤、凝血障碍等致脑出血；②术后死亡、转院或放弃治疗等未能复查术后硬膜下积液情况。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2手术方法：大骨瓣开颅血肿清除术：在头颅相对应位置做长切口15 cm，穿刺针穿刺，缓慢将液态血肿抽出，避开功能区，进行皮质切开术，保留10%血肿，压迫出血点，防止继续出血，置入冷凝管并用电凝止血，缝合，骨瓣复位，硬膜外置入引流管。

1.3观察指标：观察患者术后硬膜下积液发生情况、术后积液发生时间、最大积液量、神经功能缺损、格拉斯哥预后量表(GOS)评分。神经功能缺损采用美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)，该量表对意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视症等各项目进行评分，总分越高，患者神经功能损伤越严重；GOS评分：死亡为1分、植物状态为2分、重度残疾为3分、中度残疾为4分、恢复良好为5分。

2 结果

2.1术后硬膜下积液发生情况：105例患者术后发生硬膜下积液46例，发生率为43.81%。根据患者是否发生硬膜下积液分为观察组与对照组，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组减压窗面明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2观察组不同减压窗面积患者术后积液发生时间、最大积液量比较:根据减压窗面积将观察组患者分为减压窗面积≤50 cm2组和>50 cm2组。减压窗面积>50 cm2患者术后积液发生时间明显短于≤50 cm2患者(P<0.05)，最大积液量明显高于≤50 cm2患者(P<0.05)。见表2。

表2 观察组不同减压窗面积患者术后积液发生时间、最大积液量比较

2.3观察组不同减压窗面积患者GOS评分比较：减压窗面积>50 cm2患者GOS评分为(4.01±0.78)分，明显低于≤50 cm2患者的(4.52±0.67)分(t=2.386，P<0.05)。

2.4观察组不同减压窗面积患者手术前后NIHSS评分比较：减压窗面积>50 cm2患者入院时NIHSS评分为(28.46±2.73)分；减压窗面积≤50 cm2患者入院时NIHSS评分为(28.10±3.04)分。减压窗面积>50 cm2患者治疗后2周NIHSS评分为(25.15±2.16)分，明显高于减压窗≤50 cm2组的(21.24±2.44)分；不同减压窗面积患者治疗后2周NIHSS评分较入院时明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

高血压能够导致血管产生病理性变化，引发脑内穿动脉管壁玻璃样变性，局部出血和坏死，导致血管破裂，致使脑出血，为降低高血压脑出血颅内压，清除血肿，恢复受压神经，减缓和预防出血后多种继发性病理变化，针对脑出血疾病多采用外科手术治疗。一般手术方式有小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术、微创颅内血肿清除术等[5-8]。手术治疗脑出血的目的在于通过引流血肿，预防因脑出血引发的病理变化，及时清除血肿，减缓占位压迫周围脑组织造成的影响[9]，对局部脑组织的正常血液循环进行改善甚至恢复，改善缺氧造成的继发性脑水肿，阻断造成病情恶化的连锁反应，降低脑组织损伤，降低致残率，提高生存质量。研究指出，在患者发病到接受手术时间不能超过24 h，条件适宜情况下，发病6 h内进行手术可将灌注不足和血肿压迫的神经元功能恢复，因此神经元为可逆性损害[10]。去骨瓣开颅血肿清除术能够显著减缓颅内压，急速降压，医师可在直视情况下进行操作，具有明显清晰的视野。SDE是颅脑损伤后脑脊液积聚在硬膜下腔形成，是去骨瓣减压术后最常见并发症，发生率在16%～60%不等[11]。可单独在骨窗同侧、对侧和大脑镰间两侧，大约27.4%[12]，也可同时发生在多个部位，多见于单独骨窗同侧，约90%[13]。

本研究中，针对105例患者发生硬膜下积液的观察组减压窗面显著大于未发生硬膜下积液的对照组，说明去骨瓣减压骨窗设计对硬膜下积液的效果较好。观察组减压窗面积>50 cm2患者术后积液发生时间明显短于≤50 cm2患者，最大积液量明显高于减压缩面积≤50 cm2患者，说明减压窗面积与术后积液发生时间成反比。其与李忠研究结果[14]一致。减压窗面积>50 cm2患者GOS评分明显低于≤50 cm2患者，研究结果与周龙的研究[15]一致，周龙研究结果显示术后镇静组GOS评分优良率为75.0%，显著高于对照组的55.0%(P<0.05)。不同减压窗治疗后2周NIHSS评分较入院时明显降低，减压窗面积>50 cm2患者治疗后2周NIHSS评分明显高于减压窗面积≤50 cm2组，说明去骨瓣减压骨窗设计对脑出血有良好效果，对减压窗面积>50 cm2患者更为显著。去骨瓣开颅手术能在直视下将血肿彻底清除，去骨瓣减压效果、电凝止血效果可靠，不受时间窗限制，可用于急诊手术。但不足在于手术持续时间长、创伤大、术中脑组织暴露时间长，术后水肿反应严重，出血较多、严重影响脑组织，术后颅骨缺损严重，需进行二次颅骨修复手术，对术后恢复产生不利影响。

综上所述，根据脑出血积液时间、积液情况、GOS评分对去骨瓣减压骨窗设计进行临床效果分析，可以判断去骨瓣减压骨窗设计对脑出血治疗效果明显，具有较高临床推广价值。