双侧腮腺同时发生不同病理类型的良性肿瘤1例

张博文 韩波

口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科，成都610041

在头颈部肿瘤中，唾液腺肿瘤所占的比例约为3%，且好发于腮腺[1]。唾液腺肿瘤常常表现为单发，多发性的唾液腺肿瘤非常罕见，在所有唾液腺肿瘤中占比为0.6%～3.5%[2]。腮腺最常见的双侧多发性肿瘤为沃辛瘤，除此之外，多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）也可表现为双侧腮腺同时发生，但是发生的比例要比Warthin瘤小得多[3]。

在以往的病例报道中，双侧腮腺同时发生的肿瘤多为相同病理类型，而本次报道的病例，患者双侧腮腺同时发生肿瘤，一侧为PA，一侧为基底细胞腺瘤（basal cell adenoma，BCA），尚未见相关报道。

1 病例报道

患者，42岁，女性，2016年5月因“发现左侧耳下区域一无痛性包块1个月”就诊于四川大学华西口腔医院。患者在就诊前1个月，于左耳下发现一无痛性包块，无明显症状，期间未见明显长大。患者既往无系统疾病，无手术史，无吸烟及饮酒史。

专科查体：患者左耳下可扪及一直径约2 cm×2 cm大小包块，边界清楚，活动度较好，无明显触压痛，质地较韧。双侧颌下及颈部未扪及明显肿大淋巴结。

入院后，术前血常规、生化、感染性标记物等检查未见明显异常。颌面部增强CT提示：左腮腺深叶可见一边界清楚的肿瘤性病灶，对比强化明显，且呈不均质性强化，直径约为14.1 mm×14.7 mm（图1左）；与此同时，右侧腮腺深叶可见一肿瘤性病变，直径约17.2 mm×16.9 mm，同样表现出不均一的强化影（图1右）。相对于左腮腺肿瘤，右腮腺肿瘤强化相对较弱，且位置更深（图2）。提示，2个肿瘤的病理类型可能不同。

图1 颌面部增强CTFig 1 Maxillofacial enhanced CT

图2 相对于左腮腺肿瘤，右侧腮腺肿瘤位置更深（箭头示肿瘤）Fig 2 Compared with the left tumor,the right tumor was found in a deeper location(arrow showing tumor)

患者术前未见明显手术禁忌，遂在全麻下，将两侧腮腺全叶以及腮腺内的肿瘤完整切除，并保护了面神经及各分支。术后病理学检查示：1）左腮腺肿瘤细胞呈管状及条索状增殖，肿瘤被纤维组织包裹，一些肿瘤细胞浸润包膜（图3左）。管状结构包括两层细胞，内层为柱状细胞，肌上皮细胞位于外层。管状结构的内部包含嗜伊红染色物质，肿瘤细胞内缺乏基质并表现出缺乏核仁不清晰和有丝分裂的特征（图3右）。这些典型的病理特征可支持BCA的诊断。2）右腮腺肿瘤内可见肿瘤性腺上皮肌上皮岛，2种上皮形成双侧管状结构，并在黏液样软骨样组织中可查见肿瘤性肌上皮细胞分布，肿瘤性上皮和黏液软骨样组织分布较均匀，为经典的多形性腺瘤病理特征（图4）。

图3 左腮腺肿瘤术后病理 苏木精-伊红染色Fig 3 Postoperative pathology of left parotid gland tumor he‐matoxylin-eosin staining

图4 右腮腺肿瘤术后病理示肿瘤结构包含导管样结构形成、腺上皮肌上皮、黏液样及软骨样组织 苏木精-伊红染色 ×50Fig 4 Postoperative pathology of right parotid gland tumor showing the tumor structure consists of duct formation，glandular epithelium myoepithelial cells，and myxoid and chondroid tissue hematoxylin-eosin staining×50

患者术后于双侧腮腺区加压包扎，面神经功能良好。术后7 d拆线，未见明显术后明发症。术后随访4年，未见复发。

2 讨论

PA在所有腮腺肿瘤中占比60%～70%，肿瘤组织来源于具有多能性的导管细胞，导管细胞可以分化为上皮细胞和间质。研究[4]发现，上皮和间质组织发源自同一类细胞并具有相同的雄性激素受体等位基因。尽管PA包含黏液样及软骨样组织，并表现为多种病理特征，但其仍然被认为是一种良性肿瘤[5]。BCA是一类较少见的腮腺肿瘤，占唾液腺肿瘤的1%～3%，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分类，BCA是唾液腺上皮源性肿瘤的9种亚分类之一[6]。在组织学分类上，BCA被分为单形性肿瘤，主要由基底细胞构成，并分为基底细胞层和不连续的基底膜。有时BCA中也包含透明疏松样基质，但是缺乏黏液样和软骨样物质，肿瘤实质与间质之间界限清楚，有基底膜相隔。BCA可分为4种组织类型：实性、梁状、管状和膜性[7]。

PA和BCA具有相似的临床特点，均表现为缓慢生长、无明显症状和活动度较好。女性在BCA和PA的发病率上显著高于男性[8]。到目前为止，其病因学仍然未知。一些危险因素可能对于肿瘤的发展起到促进作用，包括吸烟、病毒感染、橡胶加工从业者和基因突变等。暴露在电离辐射环境下，唾液腺肿瘤的发生率也会显著升高。原子弹爆炸幸存者和接受放射治疗的患者相对于普通人，发生唾液腺肿瘤的风险也会显著升高[9]。

对于以上2种疾病的诊断，必须基于活检和组织病理学检测。通常认为切除活检是诊断PA和BCA最准确的方法，但是，也有学者[10]认为，在肿瘤位置较浅的情况下，针吸活检是更好的选择。影像学检查可以辅助诊断，因为其可以很好地显示肿瘤边界以及肿瘤与周围重要结构的关系。

肿瘤摘除术、保留面神经的腮腺浅叶切除术和保留面神经的腮腺全叶切除术是腮腺良性肿瘤手术治疗的主要术式。但是，包括PA在内的一些腮腺良性肿瘤具有复发和恶性转化的可能性。术中肿瘤包膜破裂和随后的肿瘤细胞种植是复发的危险因素。所以单纯的腮腺肿瘤摘除术因术后复发风险高而被逐渐淘汰。目前，保留面神经的腮腺浅叶和全叶切除术被认为是治疗腮腺良性肿瘤最佳的方式[11]。

双侧腮腺肿瘤是非常少见的，最常见的双侧腮腺肿瘤是Warthin瘤。根据以往的文献[5]报道，除了Warthin瘤外，总共有37例多发性腮腺肿瘤被报道，其中大多数为多发性的PA。只有6例双侧腮腺BCA被报道[12]。而在大多数病例中，多发性的腮腺肿瘤，其病理特征常常具有一致性，即同为多形性肿瘤或同为单形性肿瘤。同时存在的2种病理类型的腮腺肿瘤是相当罕见的，在唾液腺肿瘤中其发生概率小于0.3%[13]。Yu等[14]对2 055例腮腺肿瘤患者的回顾性研究发现，在腮腺发生的不同病理类型肿瘤中，Warthin瘤和PA伴发共有3例，Warthin瘤和肌上皮瘤伴发1例，Warthin瘤和鳞状细胞癌伴发1例，Warthin瘤和腺样囊性癌伴发1例。在本病例中，病理特征不同的2种良性肿瘤同时发生在同一个患者的两侧腮腺。双侧腮腺肿瘤的致病机制目前尚不明确。BCA的组织来源为闰管细胞或储备细胞，与PA相似，但是缺乏黏液软骨样结构。Chou等[15]发现一个罕见的病例，PA和基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）在同一患者腮腺内同时发生。Robins等[16]认为，PA和BCC都是源于多能上皮干细胞分化而来，结缔组织和上皮多能细胞也许可以使这些原始细胞分化成不同的肿瘤组织。巧合的是，在本病例中，BCA也发现了少量的非典型性细胞和有丝分裂细胞，这些特性均与恶性肿瘤相关，在本病例BCA的切片中，病理特征存在与BCC相似的地方。而在临床诊断中，由于BCA和BCC病理特征相似，常常需要进行鉴别诊断。除此之外，Kuratomi等[17]也报道了1个病例，PA切除后，在原位发现肿瘤复发，而将复发灶切除后送病理检查，结果显示复发灶为BCA。他们认为，先前的PA内的上皮细胞通过未知的机制形成了之后的BCA。本课题组曾经报道了1例相类似的病例，一个患者两侧腮腺在不同时间内生长了2个不同的肿瘤，一侧为PA，另一侧为BCA[18]。因此，同时发生两种类型的肿瘤也许不是完全的巧合，笔者推测PA和BCA也许有相似发病机制。本病例提示：当患者以发现一侧腮腺包块就诊时，临床医生应该检查另一侧腮腺或者其他腺体是否可能也伴发肿瘤或病变，为患者制定更合理的治疗方案。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。