远中三角瓣在下颌阻生第三磨牙拔除术中的应用

刘济远 刘畅 潘剑 曲涛 华成舸

口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院，成都610041

下颌第三磨牙阻生的发生率高达35.9%～58.7%，可能导致一系列并发症，预防或治疗性拔除是临床的主要干预措施[1-2]。阻生第三磨牙因萌出不足，故拔除过程中多需翻瓣暴露。不同的翻瓣设计对术中操作难易程度及术后愈合过程具有一定的影响[3-6]。目前临床上存在多种黏骨膜瓣设计，包括Szmyd近中三角瓣[3]、封套瓣[4]、带蒂邻位瓣[5]、逗号瓣[6]等。其中，Szmyd近中三角瓣和封套瓣是最被广泛应用的翻瓣方式，各具有特点，但其优劣尚无共识。

笔者通过临床实践及锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）结果研究发现，在下颌骨磨牙后垫区，下颌骨体向下颌升支移行部位常具有颊侧外展，而埋伏阻生第三磨牙正是存在于该区域。基于该发现，笔者设计了命名为远中三角瓣的改良封套瓣：其与封套瓣的区别在于，其远端切口不向后直伸，而是沿下颌骨外斜线向颊侧前庭倾斜，长度约5 mm。远中三角瓣手术视野暴露程度取决于颊部延伸切口的长度。本前瞻性研究旨在比较远中三角瓣、近中三角瓣和封套瓣在下颌第三磨牙拔除术中的应用便利性及术后反应的差异，评估远中三角瓣是否为一种下颌第三磨牙拔除术中可行的翻瓣方式。

1 材料和方法

本研究是一项由四川大学华西口腔医院颌面外科实施的单中心、单盲随机平行对照试验，经四川大学华西口腔医院伦理委员会批准（WCH‐SIRB-D-2014-109），已在中国临床试验注册中心（www.chictr.org.cn）上注册，注册号为Chi CTRICR-15006182。

1.1 研究对象

选取2017年1—6月在四川大学华西口腔医院颌面外科门诊就诊且满足纳入标准的60例下颌第三磨牙近中中位阻生患者为研究对象，其中男性27例，女性33例，平均年龄22.17岁。纳入标准：1）患者至少具有一侧下颌第三磨牙近中中位阻生，因治疗或预防因素要求拔除；2）年龄18～30岁；3）正畸患者（可在正畸治疗前或治疗中），且能在拔牙后完成随访3个月。排除标准：1）患有不适宜拔牙的系统性疾病；2）近2周内具有抗菌药物服用史；3）处于孕期、备孕期或经期的女性；4）近2周内发生过急性冠周炎；5）邻牙（下颌第二磨牙）患有牙周炎、牙髓炎或龋齿。告知治疗计划以及研究过程，60例患者均同意并签署知情同意书。

分组：将60例患者通过随机软件分为3组，A组为远中三角瓣组，B组为近中三角瓣组，C组为封套瓣组，分别采用相应的翻瓣方式。每组20例。在整个研究过程中，隐藏的随机信息在每例患者手术前30 min由研究助理告知外科医生分组情况。

1.2 手术方法

排除各项手术禁忌，签署手术同意书及临床试验知情同意书。口内外常规消毒铺巾，含1∶200 000肾上腺素的2%利多卡因常规行下牙槽神经、颊神经及舌神经阻滞麻醉。各组均由同一位经验丰富的牙槽外科医师实施手术，翻瓣方式按照分组进行，具体如下。

远中三角瓣组：自下颌第二磨牙颊侧中点开始，沿颊侧龈缘向远中做一连续切口直至颊侧和远中牙龈转角处，后外展60°～70°向颊侧作5 mm切口（图1左）。近中三角瓣组：自下颌第二磨牙颊侧中点开始，沿颊侧龈缘向远中做一连续切口直至磨牙后垫区5 mm，再自下颌第二磨牙颊侧中点向颊侧前庭沟做一附加切口（图1中）。封套瓣组：自下颌第一磨牙和第二磨牙间牙龈乳头开始，沿颊侧龈缘向远中做一连续切口直至磨牙后垫区5 mm（图1右）。

图1 3种翻瓣方式Fig 1 Three kinds of flap designing

3组患者翻瓣（图2）后，均遵循微创力学原理[7]，使用涡轮机对患牙行分冠、分根、去除阻力后拔除，手术结束后创口均无张力缝合。记录手术持续时间。术后常规交代注意事项。所有患者均排除过敏史后服用抗生素3 d，阿莫西林0.25 g口服，每日3次，过敏者则选择阿奇霉素0.5 g口服，每日1次。

图2 3组的翻瓣暴露过程Fig 2 Flap exposure process of three groups

1.3 评价方法

术前（基线）检测指标如下。1）张口度：最大张口时上下中切牙切缘之间的距离。2）肿胀基线：分别用软尺测量患者耳屏-鼻翼、耳屏-嘴角、耳屏-颏点间距作为基线（图2）。3）邻牙牙周探诊深度（periodontal probing depth，PPD）：测量第二磨牙近颊、颊侧、远颊、近舌、舌侧、远舌的PPD。

术后检测指标：分别于术后1 d、2 d、3 d、7 d、1月、2月、3月进行随访，记录以下结果。1）疼痛程度：采取视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），设置一10 cm横线，0端表示无痛，10端表示剧痛，患者根据自我感觉在横线标记，记录疼痛值。测量时间点为术后1、2、3、7 d。2）肿胀程度：术后1、2、3、7 d分别测量患者耳屏-颏点、耳屏-鼻翼、耳屏-嘴角间距，将术后间距与术前基线对比，分析肿胀程度（术后-术前）。测量时间点为术后1、2、3、7 d。3）张口度：术后1、2、3、7 d及1、2、3月分别检测患者张口度。4）牙周指数：术后1、2、3月检测相邻磨牙PPD，并检测第二磨牙远中是否存在裂隙。5）其他：包括术后出血需要手术、术后感染、下唇、舌体及颊侧黏膜麻木等指标。

1.4 统计学分析

目标样本量为每组20颗磨牙（3组共60颗磨牙），假设Ⅰ型误差为0.05（双侧），统计功效为80%，标准差为1 mm。

统计分析由独立统计研究人员以SPSS 20.0软件进行。定量数据和定性数据分别采用重复测量方差分析和卡方检验，显著性水平为0.05（双侧）。此外，如果检测到组间的统计差异，将使用事后多重比较（定量数据使用Student-Newman-Keuls q检验，定性数据使用卡方检验）。

2 结果

60例患者的术前基本情况见表1。60例患者均顺利完成拔牙，并完整参与了3个月的随访，无患者中途退出。本研究未观察到1例术后感染、术后严重出血或下唇、舌体、颊部黏膜感觉障碍。

表1 受试者基本情况Tab 1 Baseline comparability of subjects

3组手术时间、术后疼痛、术后肿胀以及张口度对比见表2。

表2 3组手术时间、术后疼痛、术后肿胀以及张口度对比Tab 2 Comparation of operation time,postoperative pain,swelling and trismus among three groups

远中三角瓣组、近中三角瓣组和封套瓣组的平均手术时间分别为（8.40±5.91）、（8.95±4.11）、（7.95±5.04）min。3组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后疼痛随时间变化显著（P=0.000），在术后第7天，远中三角瓣组、近中三角瓣组和封套瓣组疼痛VAS值分别为2.90±4.61、7.50±10.57、4.95±6.60，少数患者仍有痛感。远中三角瓣组疼痛反应最小，但3组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后肿胀随时间变化显著（P=0.000），在术后第7天，远中三角瓣组、近中三角瓣组和封套瓣组术后肿胀分别为（0.7±3.3）、（0.3±4.1）、（0.9±3.8）mm。在肿胀方面，3组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后张口度在术后7 d内随时间变化显著（P=0.000），第7天基本恢复正常，在其后3次随访中变化不大。3组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

第二磨牙近颊、颊侧及舌侧中点3个测量点的PPD未随时间变化（P=0.955、0.200、0.101），而远颊、近舌和远舌部PPD随时间变化具有统计学意义（P=0.000、0.033、0.000）。在6个位点的组间比较中，各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1、2、3月各个时间点上，3组第二磨牙远中裂隙差异均无统计学意义（P=0.918、0.490、0.362）（表3）。

表3 3组第二磨牙牙周情况及远中裂隙对比Tab 3 Results of long time follow-up of PPD and distal dehiscence

3 讨论

阻生第三磨牙拔除术后并发症是造成患者畏惧的重要原因，也涉及医疗安全和质量控制。术后疼痛、肿胀、感染、张口受限及神经功能障碍是第三磨牙拔除术后的常见并发症[8]。在第三磨牙拔除过程中，常需应用翻瓣术来暴露术野。为了既达到减少创伤又能良好暴露的目的，学者们设计了各种翻瓣方式，如近中三角瓣、封套瓣、逗号瓣等，期待达到减少术中创伤和术后反应的效果[8]。

Szmyd近中三角瓣[3]是一种改良的近中三角瓣，其松弛切口位于第二磨牙的远端，向颊侧延伸，便于术中暴露。该松弛切口术后应谨慎缝合，以免出现术后龈裂。封套瓣[4]因翻瓣方式类似信封开口，又称信封瓣，其设计中并没有颊侧松弛切口，而是应用近中龈缘切口帮助术野暴露，术野显露取决于近中龈缘切口延伸的长度。近中三角瓣和封套瓣作为被广泛应用的翻瓣方式，大量研究[4,9-13]从术后疼痛、肿胀、张口受限、邻牙远中裂隙以及牙周状况等方面进行对比研究，认为2种翻瓣设计各有优劣，如何在手术中选择应用尚未形成共识。

封套瓣翻瓣创口像信封一样是从上往下深入的，所以操作视线和角度受限，同时也因为术野狭窄深入，导致操作较为困难并易发生气肿。近中三角瓣相较封套瓣，可获得更好的手术视野，但其颊部松解切口会导致更多的第二磨牙牙周创伤，这可能与术后疼痛和肿胀有关[14]。另一方面，在某些埋伏阻生第三磨牙病例中，如果牙齿埋伏位置较术前评估更加靠向近中，那么，颊侧松弛切口对进一步向近中暴露术野具有一定的限制。因此，笔者设想，如果将松颊侧松解切口做在远中，可以兼具上述2种翻瓣方式的优点。实际操作证实，远中三角瓣的设计结合了Szmyd近中三角瓣和封套瓣的优点：具有Szmyd近中三角瓣良好的手术视野，封套瓣较小的邻牙牙周创伤，且由于远中切口有利于组织瓣下翻，故而近中龈缘切口可仅局限于第二磨牙，避免向第一磨牙侧延长。

本研究比较了远中三角瓣、封套瓣、Szmyd近中三角瓣这3种不同的翻瓣设计，结果表明这3种翻瓣设计在手术时间、术后疼痛、肿胀、张口受限和邻牙牙周状况等方面均无统计学差异，与之前封套瓣与Szmyd近中三角瓣之间的对比研究结果相符[5,9,15-18]。

远中三角瓣与封套瓣设计的主要区别在于：远中三角瓣的远端松解切口向颊侧前庭倾斜延伸，而封套瓣的远端松弛切口则是颊侧龈沟切口平行延伸。与封套瓣相比，选择远中三角瓣可能获得更好的术野暴露和手术便利性。通过下颌骨的影像学3D重建研究证实，下颌升支在磨牙后垫区域有个明显的外展，因此，采用远中三角瓣可以与下颌升支平行，从而更好地暴露埋伏于骨内的牙或牙根。同时，采用颊侧切口方便使用涡轮机时采用颊侧入路，对于无关节疾病的患者，可使其拔牙过程更加舒适；对于张口受限患者，为拔除阻生第三磨牙提供了更方便的入路。另外，封套瓣远中的延伸松解切口极易进入血供较为丰富的下颌升支内侧黏膜，导致术中出血和手术视野不清，甚至对走行于该区域的舌神经造成影响，引起术后舌部感觉功能障碍。

颞肌前束肌腱（anterior distal temporalis ten‐don，ADTT）附着在磨牙后垫的近中外侧边缘。远中三角瓣的颊侧延伸切口理论上会经过ADTT在磨牙后垫的附着区域。那么，远中三角瓣可能造成ADTT损伤，是否会影响术后张口度，成为了研究者重点关注的问题。目前仅有专家基于解剖学的理解，经验性地认为切口越过磨牙后垫区，损伤ADTT可能会导致开口受限，而并无临床研究证实。本研究结果显示，远中三角瓣组术后张口受限与其他2组之间无显著差异，提示远中三角瓣对ADTT的潜在损伤可能对患者术后张口度影响不大。另外，关于颊侧切口可能涉及颊长神经分支的问题，笔者的临床实践及本研究结果均表明，颊侧切口术后均未出现明显的颊侧黏膜术后麻木的情况，这可能与感觉神经末梢的恢复和局部感觉的代偿方式有关[19]。

阻生第三磨牙拔除后第二磨牙远中裂隙可能导致持续的冷热过敏和食物残渣堆积，是常见的阻生第三磨牙拔除后短期并发症之一。本研究显示，远中三角瓣组、封套瓣组、近中三角瓣组间不同时间段第二磨牙远中裂隙率无明显差异，说明3种翻瓣在中位阻生智齿中无明显差异。

本研究结果表明，远中三角瓣颊侧延伸切口并不会增加患者的不良术后反应，颊侧切口越过下颌骨外斜线或前庭沟底不会导致局部麻木或加重术后的张口受限。反而，通过颊侧延伸切口可以帮助外科医生获得更好的手术视野。

本研究表明，就中位阻生第三磨牙拔除术而言，远中三角瓣与近中三角瓣、封套瓣相比，术后反应和对邻牙牙周的影响无明显差异，但远中三角瓣具有方便暴露术野、对患者张口度要求不高等优势，是阻生智齿拔除术中可供选择的翻瓣方案之一。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。