肌肉平衡重建矫正鼻部对称性的短期临床效果评估

刘颖蒙陈宇张碧荷石冰李承浩

1.口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院唇腭裂外科，成都610041；2.北京大学口腔医院口腔颌面外科，北京100000

口轮匝肌连续性的丧失是导致单侧唇裂鼻畸形的形成因素之一，健侧口轮匝肌的牵拉，引起鼻小柱中线两侧肌肉力量不平衡。近年来，一些学者也将鼻翼软骨畸形归因于面部肌肉平衡力量的破坏。Stenström[1]通过尸体解剖证实，单侧唇裂鼻畸形的肌肉张力，特别是患侧鼻翼基底的肌张力异常。Takahashi研究外鼻肌电图时发现，严重唇裂鼻畸形的患侧肌动作电位明显降低。上述研究发现说明，除口轮匝肌断裂和牵拉因素外，鼻周围肌肉张力异常也是唇裂鼻畸形产生的重要因素之一[2-3]。唇鼻周围肌肉作为一个力学作用的整体，肌肉之间相互作用的平衡力破坏是产生唇裂鼻畸形的重要因素。单侧唇裂鼻畸形在唇裂修复术时可以进行初步矫正，以便降低单侧唇裂鼻畸形二期整复的难度[4]。但现有观点下，无论是初期鼻畸形整复时，通过传统的潜行分离法解除裂侧鼻翼软骨表面和周缘的附着关系恢复解剖复位；还是二期修复时，以经典Tajima方法为基础的衍生技术描述[5-6]，将鼻肌软骨上提悬吊固定于中隔软骨或鼻外侧皮肤，恢复鼻尖的突度和减轻裂侧鼻翼塌陷，都仅能获得暂时的对称性，肌肉不平衡力的作用方式依然存在。因为消除肌肉的异位附着和唇鼻部肌肉环重建时，大多着眼于以非裂隙侧作为标准，恢复裂隙侧的完整性[7]，殊不知，鼻唇部的肌肉作为一个运动和相互作用整体，应视为一个肌肉力学整体，不应分割开[8]。

从理论上来说，仅关注一侧的重建，修复后两侧唇鼻部的肌肉运动，不能形成以面部中线为支点的等力矩作用，而形成以裂隙侧为支点的非等力矩的不平衡作用力。前期的生物力学分析发现，这种支点和力矩的改变，造成了长期的功能运动的受力差异[9]。因此，传统手术并未真正实现肌肉平衡的重建，当鼻支架在青春期快速生长发育成熟，加之上唇运动时不平衡的肌肉作用牵拉，依然会造成异常的骨性框架的移位，以及面部肌肉发育和形态的不对称，初始畸形会再次表现出来，并未维持术后的即刻效果。因此，本文将介绍一种新的单侧唇裂继发鼻畸形修复方法，在鼻内固定方法修复鼻畸形的基础上，重建唇鼻部肌肉环形系统力矩平衡，真正实现对鼻畸形的功能性矫正，并与传统肌肉修复方法术后短期效果进行比较。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取在四川大学华西口腔医院唇腭裂外科修复单侧唇裂继发鼻畸形的60例患者为研究对象，所有手术均由同一名外科医师完成。其中32例于2015—2018年接受传统肌肉重建法和鼻内固定术修复二期鼻畸形，记为传统肌肉重建组，男19例，女13例；单侧完全性唇裂继发鼻畸形2例，单侧完全性唇裂伴牙槽突裂继发鼻畸形10例，单侧完全性唇腭裂继发鼻畸形2例，单侧完全性唇腭裂伴牙槽突裂继发鼻畸形18例。另外28例于2018—2019年接受力矩平衡肌肉重建技术联合鼻内固定术方法修复二期鼻畸形，记为力矩平衡肌肉重建组，其中男14例，女14例；单侧完全性唇裂继发鼻畸11例，单侧完全性唇裂伴牙槽突裂继发鼻畸形8例，单侧完全性唇腭裂继发鼻畸形1例，单侧完全性唇腭裂伴牙槽突裂继发鼻畸形8例。

1.2 研究方法

收集所有患者术前、术后7 d鼻部仰面二维照片，分析裂隙侧和非裂隙的对称性，比较力矩平衡肌肉重建组患者术前术后鼻部对称性变化；以传统肌肉重建组术后鼻部对称性作为稳定性参考，比较力矩平衡肌肉重建组和传统肌肉重建组术后鼻部对称性变化。以两侧鼻翼曲点连线的水平线作为水平线，使用以下7个鼻部测量指标评估鼻部对称性（图1）。1）鼻小柱偏斜角（columellar an‐gle，CA）：过鼻小柱中线与水平参考线在裂隙侧的交角。2）鼻翼切线角（alar rim angle，ARA）：过鼻翼缘的切线与水平参考线之间的交角。3）鼻底宽度比（alar base width ratio，ABWR）：同侧鼻小柱基点至同侧鼻翼曲点的水平距离，裂隙侧距离与非裂隙侧距离的比值（裂隙侧/非裂隙侧）。4）鼻孔宽度比（nostril width ratio，NWR）：同侧鼻孔最内侧点和同侧最外侧点水平距离，裂隙侧距离与非裂隙侧距离的比值（裂隙侧/非裂隙侧）。5）鼻孔高度比（nostril height ratio，NHR）：同侧鼻孔最高点到同侧鼻孔最低点的垂直距离，裂隙侧距离与非裂隙侧距离的比值（裂隙侧/非裂隙侧）。6）鼻翼切线角比（alar rim angle ratio，ARAR）：裂隙侧与非裂隙侧鼻翼切线角的比值（裂隙侧/非裂隙侧）。7）鼻孔形状（nostril shape，NS）即鼻孔长宽比：同侧鼻孔高度与同侧鼻孔宽度的比值。所有照片由同一个人使用Adobe Photoshop 2020软件重复测量3次，每次间隔3周。

图1 鼻部二维测量指标Fig 1 Anthropometric parameters for nose

1.3 力矩平衡肌肉重建术

1.3.1 切口设计 确定裂隙两侧唇峰点，人中切迹点，鼻翼基部点的位置，根据裂隙侧鼻翼基点到同侧口角到距离来定点非裂隙侧口角到同侧鼻翼基点的距离，从而使两侧口轮匝肌力矩相等；沿干湿唇交界切开，暴露错位缝合的口轮匝肌（图2A、B，图3A、B）。

1.3.2 口轮匝肌解剖与缝合 解剖口轮匝肌，分为深浅两层，精确定位裂隙两侧口轮匝肌鼻翼端点位置，保证两侧力矩相等，将非裂隙侧浅层的多余肌肉沿非裂隙侧人中嵴切开形成肌肉黏膜瓣，并向唇朱侧旋转（图3C、D）。保证两侧力矩相等，缝合深层口轮匝肌，将浅层的口轮匝肌在中线处对位缝合并与皮肤真皮缝合，形成人中嵴与人中凹。

1.3.3 鼻部切口 从裂隙侧鼻翼缘做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中线至鼻小柱基部后向裂隙侧鼻底延伸，视裂隙侧鼻底宽度和鼻小柱延长量决定裂隙侧鼻底水平切口长度。形成类C形皮肤切口（图3E）。

1.3.4 解剖裂隙侧鼻翼软骨 按画线切开皮肤和皮下组织后，在鼻翼软骨浅面翻起覆盖鼻底、鼻小柱和鼻翼的皮肤层，完整暴露裂隙侧鼻翼软骨内、外侧脚，分离或切开鼻翼软骨上缘与鼻上外侧软骨下缘的连接（图2C、E，图3F）。

1.3.5 悬吊 将患侧鼻翼软骨充分游离后，将鼻翼软骨外侧脚的中外1/3与同侧鼻上外侧软骨牢固缝合，再将鼻翼软骨内侧脚上端与对侧鼻翼软骨内侧脚缝合（图2D、F）。

图2 力矩平衡肌肉重建技术设计图Fig 2 The design of the muscular force-balanced muscular reconstruction technique

1.3.6 鼻周围肌肉解剖与缝合 解剖两侧鼻翼基部深面肌肉，根据裂隙侧鼻翼基部外展和下吊的程度，可将患侧鼻翼基部深面肌肉与前鼻嵴的骨膜相缝合，保证两侧力矩相等，对应调整非裂隙侧鼻翼基部深面肌肉，缝合至前鼻嵴的骨膜，收拢和上提双侧鼻翼基部（图3G）。

图3 力矩平衡肌肉重建技术手术操作过程Fig 3 The surgical procedure of the force-balanced muscular reconstruction technique

1.4 统计学方法

同一组术前、术后效果使用配对t检验进行统计学分析，2组之间术后效果使用独立t检验对比分析。

2 结果

由表1、图4可见，力矩平衡肌肉重建组术后相较于术前，CA从平均86.35°矫正至89.64°，接近90°，且差异有统计学意义（P＜0.022）。裂隙侧的ARA从术前57.40°至矫正后73.70°（P＜0.001）。除此之外，ABWR从术前1.19矫正至术后1.01（P=0.007）、NWR从术前1.23矫正至术后1.06（P=0.001）、NHR从术前0.83矫正至术后0.92（P=0.002）、ARAR从术前0.95矫正至术后1.06（P＜0.001）。同时由于裂隙侧NS即鼻孔长宽比由术前0.63矫正至0.96（P＜0.001）。

图4 力矩平衡肌肉重建组术前术后鼻部效果的比较Fig 4 Comparison of nose symmetry preoperatively and postoperatively in the force-balanced muscular reconstruction technique group

表1 力矩平衡肌肉重建组术前术后鼻部对称性比较Tab 1 Anthropometric analysis of nose symmetry performed by the force-balanced muscular reconstruction technique

力矩平衡肌肉重建组和传统肌肉重建组术后鼻部对称性变化的比较见表2、图5，确定力矩平衡肌肉重建技术的稳定性，两组在术后CA、ABWR、NHR、ARAR及裂隙侧ARA和NS的差异无统计学意义（P＞0.05），NWR由传统肌肉重建组的0.90提高为力矩平衡肌肉重建组的1.06（P=0.002）。

图5 传统肌肉重建与力矩平衡肌肉重建组术后7 d鼻部效果的对比Fig 5 7-days postoperative comparation in nose symmetry between the force-balanced muscular reconstruction technique group and classical muscular reconstruction technique group

表2 力矩平衡肌肉重建组和传统肌肉重建组术后7 d鼻部对称性的比较Tab 2 7-days postoperative analysis of nose symmetry between the force-balanced muscular reconstruction technique group and classical muscular reconstruction technique group seven days after surgery

3 讨论

唇裂畸形多伴鼻畸形，而且裂隙鼻畸形经常牵拉肌肉导致健侧鼻的移位和倾斜，从而使鼻畸形经常表现为双侧畸形，造成修复设计的困难。一般认为鼻畸形主要与3个因素有关：口唇与环鼻部的肌肉结构不平衡；鼻软骨结构发育不全，形态不对称；支撑鼻外形的裂隙侧上颌骨基发育不良[10]。

本研究主要提出一种新的肌肉重建方法，即力矩平衡重建肌肉力方式下，联合鼻内固定术恢复与固定患侧鼻翼[11]，与传统肌肉重建方法相比，不再将肌肉缝合处即支点位置定位在裂隙侧，而重新改变支点位置于面中线处，变非等力矩作用力为等力矩作用力。目的在于改变唇鼻部的肌肉结构不平衡，通过长期的、平衡的肌肉力的作用及上唇功能运动，改变原来肌肉偏侧支点产生的不平衡力的牵拉造成的两侧软硬组织的发育不平衡，减缓或恢复肌肉和骨结构的形态不对称和生长不平衡。通过鼻部对称性分析发现，力矩平衡重建肌肉力能够较好的纠正术前的鼻部畸形，包括鼻小柱的偏斜、裂隙侧较宽的鼻底、鼻翼软骨的塌陷，鼻孔高度和宽度的不协调。与传统肌肉重建方式相比发现，该新方法对肌肉进行了更大范围的手术操作，但能够保留较稳定的术后短期效果，且鼻底对称性进一步得到了提升。

口轮匝肌连续性的丧失引起鼻小柱中线两侧肌肉力量不平衡，且鼻周肌肉张力异常，裂隙侧肌肉向外侧牵拉鼻翼，健侧肌肉向内作用于鼻中隔，是鼻畸形产生的重要因素之一[12]。近年来，越来越多的学者更是将唇腭裂面部畸形归因于面部肌肉力量的平衡破。有学者[13-14]通过解剖唇腭裂死胎，将唇腭裂的畸形成因归结于组织的错位。Stenström[1]也提出，单侧唇裂鼻畸形的发生是异常的肌肉张力作用的结果。组织错位被认为是由于跨过裂隙的肌肉力量不平衡造成的，这可以解释为何唇裂患者的鼻中隔偏曲、鼻翼顶部和鼻翼外侧脚向外偏斜，因为鼻翼外侧脚通过连续的软骨组织和纤维结构异常附着于犁状孔周围的骨膜。而且McComb等[14]发现，单侧唇裂患者的患侧鼻翼软骨存在旋转和移位，当患侧鼻翼软骨被上提到正常位置后，两侧鼻翼软骨是对称的，说明唇腭裂患者的鼻部有生长至对称的潜力，但由于传统的初期手术在进行唇鼻肌肉的松解和复位时，大多关注在关闭裂隙侧的缺损，并未使裂侧的肌肉与非裂隙侧肌肉对鼻部结构等力矩作用，这样的操作更倾向于恢复肌肉连续性而非功能性重建，因此鼻畸形将持续存在。在之前的研究中使用计算机辅助分析发现，两种肌肉力的重建方式下，肌肉产生的力的大小发生了较大差异，这一分析支持唇鼻肌肉环力矩平衡重建的可行，并已在初期唇裂中收获了较好的术后长期效果[9]。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。