鼻翼退缩的研究进展

戈成旺 林崴仪 唐枭伟 李磊 宋辉 蔡薇 沈干

【提要】鼻翼退缩畸形是临床上常见的鼻翼畸形，对患者面部美观产生严重影响，矫正困难。鼻翼退缩发生原因及治疗方法多种多样，本文对鼻翼退缩的定义、发病因素、治疗方案进行综述。

理想的鼻孔形态大致呈卵圆形，由鼻翼缘及鼻小柱皮肤和鼻前庭皮肤构成，经过卵圆形最前点和最后点所画的直线为其长轴，将鼻孔分为上下两部分。理想情况下，鼻孔长轴到鼻翼缘和鼻小柱缘的最大距离为1～2 mm。Gunter 等[1]曾于1996 年提出，将鼻翼退缩畸形定义为鼻翼缘至鼻孔纵轴的垂直距离超过2 mm。根据这一标准，可将鼻翼后缩程度分为：①轻度，鼻翼缘后缩2～3 mm；②中度，鼻翼缘后缩4 mm；③重度，鼻翼缘后缩超过5 mm。

1 发病因素

鼻翼软骨下外侧软骨外侧脚是维持鼻翼缘形态的重要支撑结构[2]，一般来说，下外侧软骨外侧脚的病变及发育异常包括位置、宽度、硬度等的改变，均可能造成鼻翼位置改变[3]；如果下外侧软骨先天性发育不佳，软骨支撑力不足，也将导致鼻翼退缩的发生；此外，鼻翼边缘是由皮肤反折形成[4]，皮肤软组织量的不足及皮肤弹性差也是鼻翼后缩形成的重要原因；除去先天所致鼻翼退缩，后天性鼻翼后缩大多为医源性（如鼻整形手术）所致。在鼻整形手术中，下外侧软骨外侧脚头侧如被过度切除，外侧脚将向头侧移位或倾斜，鼻翼失去重要力量支撑，也向头侧偏斜，引起鼻翼退缩的发生；同时，外侧脚跨越缝合也会导致对鼻翼缘支撑力的改变；此外，术后局部瘢痕挛缩也可能导致外侧脚偏移，从而发生鼻翼退缩[5]。

2 分型

鼻翼后缩目前有两种主要的分型方法。一是根据鼻翼缘退缩的位置来进行分型[6]，以鼻尖作一垂线作为参考标准，根据鼻翼切迹的位置将鼻翼后缩分为内侧型、中央型和外侧型。二是按形态学可以将鼻翼退缩分为两种类型[1，7-8]：Ⅰ型，鼻翼缘退缩至下外侧软骨下缘水平，正面观即可看到鼻腔；Ⅱ型，鼻翼缘部分退缩，正面观鼻孔边缘呈凹口状。

3 治疗

鼻翼退缩的矫正一直是鼻整形手术中的一个难题。鼻翼边缘是由皮肤反折形成，使得鼻翼退缩畸形较难修复，既要考虑到皮肤及黏膜组织量是否足够，也要考虑到鼻翼缘形态的维持及其稳定与持久[3]。皮肤及前庭黏膜组织量是否充足决定鼻翼是否能够恢复到合适的解剖位置；维持鼻翼缘形态需要一个稳定且足够强的支撑力，其中软骨移植是矫正鼻翼缘退缩并维持其效果稳定的关键[2，9]。

3.1 下外侧软骨外侧脚支撑移植物

Gunter 等[1]用患者自体软骨移植于外侧脚内表面和前庭皮肤之间，移植物的外侧端延伸到梨状边缘，并位于鼻翼沟和附件软骨的尾端。此方法可用于鼻翼缘回缩和外侧脚错位的矫正。但是，该手术过程复杂且耗时，术后水肿严重，且术后移植物在梨状孔处显形明显，现已较少使用。

3.2 鼻翼缘移植物

在条状的鼻翼软骨尾侧应用自体软骨移植物以纠正鼻翼回缩，术中为了移植物置入，有必要将前庭皮肤袋处理得更宽，以便将移植物放置在鼻翼缘的尾部最边缘[1]。鼻翼延伸移植物能够有效矫正中重度鼻翼退缩[10]。鼻翼缘移植物是一种置于鼻翼缘皮下囊袋内的非解剖型软骨移植物，可以为鼻翼缘提供直接支撑力，用于矫正鼻翼缘退缩，可以使用肋软骨、耳软骨或鼻中隔软骨制作，移植物的尺寸可以根据退缩的程度、位置适当调整。分离皮下腔隙时应尽量精确，避免腔隙过大引起移植物移位，而导致支撑力不足。

3.3 下外侧软骨外侧脚尾侧延伸移植物

此方法是由Gruber 等[11]提出，取长度为15.0～20.0 mm、厚度为0.5～1.0 mm，宽度约4.0 mm 的软骨移植物，与外侧脚尾侧端行端-端缝合，从而延伸外侧脚尾侧端，加强软骨支撑力，同时也可使卷曲的外侧脚变直，适当地延长外侧脚，起到矫正鼻翼缘退缩、加强鼻尖支撑等作用，从而避免传统鼻翼缘移植物产生的移植物显形、触感不佳、鼻翼缘增厚等缺点。

3.4 软骨间移植物

软骨间移植物是对外侧脚支撑移植物的改良。该技术促进最大程度的软组织松解，插入跨越上外侧和外侧脚之间间隙的软骨移植物[12]。移植物在轻微的张力下插入，以维持鼻壁的最大延长。此方法可有效矫正中重度鼻翼后缩，并可防止极短鼻翼延长后的鼻翼后缩。软骨内移植技术的禁忌是外侧脚过短或皮肤黏膜软组织不足的情况。为了避免移植物显形，一般选择较为平直的肋软骨或鼻中隔软骨作为移植材料[13]，在保证软骨支撑力的情况下，应适当降低软骨片的厚度，并减少软骨片与上、下外侧软骨的接触面积。如外侧脚软骨过于薄弱、缺损严重或鼻翼皮肤软组织缺损，单独应用软骨间移植物不能有效地改善鼻翼缘退缩，应视为相对禁忌。

3.5 皮瓣的应用

Jung 等[14]报道了应用鼻翼旋转皮瓣矫正严重的鼻翼缘退缩，并取得了良好的术后效果。鼻翼旋转皮瓣是沿着鼻翼沟切开皮肤，利用皮肤的旋转来下移鼻翼缘位置，从而起到矫正短鼻和鼻翼缘退缩等作用。切口向前延伸至软三角区，向后延伸的切口越长，下移鼻翼缘位置的作用就越大。如果退缩严重，可以联合使用软骨移植来加强力量，维持稳定性[15]。鼻翼沟处切开皮肤可能会留有明显瘢痕，患者有时难以接受，需要与患者充分沟通，选择合适治疗方案。Alexander 等[13]提出当前庭内皮肤张力较大，较难下移鼻翼缘时，可考虑于前庭衬底内设计V-Y 推进皮瓣。基底沿鼻翼缘设计1 个V形黏膜瓣，从鼻翼缘向头侧延伸，皮瓣的宽度和向头侧延伸的长度根据鼻翼缘退缩的程度和位置进行调整；在不破坏皮肤完整性的前提下，剥离掀起衬里黏膜瓣至鼻翼缘后，再将黏膜瓣包绕回去缝合成Y 形切口，达到V-Y 推进的目的，从而降低鼻翼缘位置[16]。V-Y 推进皮瓣避免了从身体其他部位切取组织，减小了创伤，能够有效地下推鼻翼缘位置；但在皮瓣缝合时可能导致外侧脚卷曲，且在鼻前庭存在瘢痕，并可能出现皮瓣血运障碍。

3.6 复合组织移植

严重的鼻翼缘退缩（＞3.0 mm）提示下外侧软骨和鼻翼软组织均存在不同程度的不足。取肋软骨及皮片制作成复合组织瓣，自鼻下外侧软骨尾侧缘作切口，插入复合组织瓣，分别将肋软骨片与鼻下外侧软骨尾侧缘缝合固定，组织瓣皮肤与切口皮肤缝合，贯穿缝合组织瓣与鼻翼。具体手术方法如下：肋软骨切片，厚度1～1.5 mm，切取3 mm×8 mm 大小梭形软骨片，取5 mm×10 mm 薄中厚皮片，表皮对外，真皮层与软骨片贴合，将软骨片与皮片缝合，形成复合组织瓣，自穹窿部软三角开始，沿鼻下外侧软骨尾侧缘下1～2 mm 处斜行切开皮肤，充分分离松解切口下方近鼻翼缘的组织，使后缩的鼻翼缘释放至正常位置，牵引鼻翼缘，这样就使鼻前庭切口被拉开，间隙因不同的后缩严重程度而不同，大约2～4 mm 宽，将构建的复合组织瓣插入，可将肋软骨片与鼻下外侧软骨尾侧缘缝合固定，然后将组织瓣皮肤与切口皮肤缝合，贯穿缝合组织瓣与鼻翼，并贯穿缝合鼻翼表面与鼻前庭内的两片柔软硅胶片，使用轻度压力，这样可以固定复合组织瓣。术后10 d拆除贯穿缝合线。

4 总结

理想的外鼻形态下，鼻孔形状呈卵圆形，鼻头和鼻翼缘两边连成的形状像是海鸥飞行的翅膀。然而鼻翼缘上移后缩导致鼻孔暴露增加，鼻毛外露，影响美观。鼻翼边缘由皮肤反折形成，这也导致了鼻翼畸形较难修复，既要考虑到皮肤及黏膜组织量是否足够，也要考虑到鼻翼缘形态的维持及其稳定与持久。有时为了能够获得良好的手术效果，需要同时采用多种手术方法。软骨移植物现已在临床上获得普遍认可，为最佳支撑物，随着技术的进步，相信会有更好的生物材料出现，替代软骨移植物。另外，重构复合组织瓣易于取材制作，直接作用于鼻翼缘，并发症少，是控制鼻翼形状、纠正鼻翼后缩的理想方法之一。