术前预后营养指数、白蛋白/碱性磷酸酶比值对肾癌患者行肾根治性切除预后的评估价值

蒲永昌，汪勇，郭钏，刘林海

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一。目前，随着人们饮食结构及生活习惯的改变，肾癌的发病率也逐年上升，严重威胁着人们的生命健康。根治性肾切除术是肾癌治疗的主要手段，但对中晚期肾癌患者即便切除原发病灶，患者也容易出现复发及转移，严重影响着患者的生存预后[1]。预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)是由血清白蛋白和外周血淋巴细胞计数计算而来，可用于评估患者的营养状况、手术风险、术后并发症等[2]。研究发现，PNI与胰腺癌、结直肠癌、宫颈癌等多种恶性肿瘤的预后密切相关[3-5]。白蛋白/碱性磷酸酶比值(albumin/alkaline phosphatase ratio，AAPR)是一种反映机体营养状态及炎性反应程度的新指标，AAPR降低与恶性肿瘤的预后不良密切相关[6]。目前，关于PNI、AAPR与肾癌患者预后关系的研究报道较少。因此，现分析术前PNI、AAPR与肾癌患者肾根治性切除术预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2015年12月在内江市第二人民医院泌尿外科行肾根治性切除手术治疗的肾癌患者227例作为肾癌组，男158例，女69例，年龄30～81(56.93±11.24)岁。另选取医院体检健康志愿者80例为健康对照组，男40例，女40例，年龄25～78(56.71±10.98)岁。2组受试者的性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审批(审批号：2010-LS197)，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1) 纳入标准：①均经CT和病理学检查诊断为肾癌；②年龄≥18岁；③术前均未接受放疗、化疗等抗肿瘤治疗；④临床随访资料完整。(2)排除标准：①合并其他器官恶性肿瘤者；②伴有严重心、肝、肺等功能障碍者；③合并自身免疫性疾病或免疫缺陷疾病；④术前存在急慢性感染者；⑤临床随访资料不完整。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 临床资料收集：包括性别、年龄、体质量指数、高血压、糖尿病、肿瘤家族史、手术方式、肿瘤直径、病理类型、病理分期、Fuhrman分级、有无转移等。

1.3.2 外周血PNI、AAPR检测： 肾癌组在术前24 h、健康对照组于体检时空腹抽取肘静脉血10 ml，离心分离得血清，置于-80℃冰箱保存待测。应用AU2700型全自动生化分析仪(日本OLYMPUS公司)及配套试剂检测血清碱性磷酸酶、白蛋白水平；采用XE-5000型血常规分析仪(日本希森美康公司)检测淋巴细胞计数。PNI=5×淋巴细胞计数(×109/L)+血清白蛋白(g/L)；AAPR=血清白蛋白/碱性磷酸酶。

1.3.3 随访：采取门诊及电话对肾癌患者术后进行为期5年随访，术后2年内每3个月随访1次，2年后每6个月随访1次，随访终点时间为2020年12月31日，统计患者生存情况。

2 结 果

2.1 2组外周血PNI、AAPR比较 肾癌组患者外周血PNI、AAPR低于健康对照组(P<0.01)，见表1。

表1 2组受试者外周血PNI、AAPR比较

2.2 不同预后亚组外周血PNI、AAPR比较 随访5年，肾癌患者227例中存活186例记为预后良好亚组，死亡41例记为预后不良亚组。预后不良亚组外周血PNI、AAPR低于预后良好亚组(P<0.01)，见表2。

表2 不同预后亚组肾癌患者外周血PNI、AAPR比较

2.3 不同预后肾癌患者临床病理资料比较 2亚组患者性别、年龄、体质量指数、合并高血压比例、合并糖尿病比例、肿瘤家族史比例、手术方式、病理类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，肿瘤直径、病理分期、Fuhrman分级、发生转移比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 不同预后肾癌患者临床病理资料比较 [例(%)]

2.4 影响肾癌患者不良预后的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，肿瘤直径>3 cm、病理分期Ⅲ～Ⅳ期、Fuhrman分级3～4级、发生转移、PNI和AAPR降低是影响肾癌患者不良预后的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响肾癌患者不良预后的多因素Logistic回归分析

2.5 PNI、AAPR预测肾癌患者不良预后的价值 绘制PNI、AAPR预测肾癌患者不良预后的ROC曲线，结果显示PNI、AAPR预测肾癌患者不良预后的曲线下面积(AUC)分别为0.772、0.831，PNI、AAPR联合检测的AUC为0.906(95%CI0.852～0.962)，优于单独检测， 见表5、图1。

表5 PNI、AAPR预测肾癌患者不良预后的价值比较

注：PNI.预后营养指数；AAPR.白蛋白/碱性磷酸酶比值

3 讨 论

肾癌是一种起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，其发病率较高，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%[7]。肾癌患者起病隐匿，早期临床症状不明显，大部分患者就诊时已处于中晚期，治疗难度大，对患者生活质量造成极大影响。肾癌患者对放疗、化疗不敏感，手术是其首选治疗方法，但是近30%患者术后会出现局部复发或远处转移，患者预后较差，严重威胁其生命安全[8]。Bai等[9]报道称，经手术切除癌组织后，约30%肾透明细胞癌患者可出现癌转移、死亡等不良预后，患者5年生存率较低。因此，术前寻找能预测肾癌患者预后的相关指标，对肾癌患者个体化的临床决策制定及降低患者病死率有重要意义。

PNI由血清白蛋白和淋巴细胞计数2项指标组成，具有简单、可靠、重复性好的特点，是评估机体营养、免疫状态及手术风险的重要指标。机体自身营养不良及免疫功能降低可促进肿瘤的发生发展，且对患者治疗选择和生存质量产生一定影响。同时，肿瘤的发生发展也与机体自身的慢性炎性反应密切相关。而机体自身的炎性反应也是影响术后患者预后的关键因素。研究表明，机体自身处于高炎性反应状态时，血清白蛋白水平可出现明显下降，白蛋白不仅在组织中参与传输多种炎性因子，还直接参与机体急慢性炎性反应[10]。而在恶性肿瘤患者中，持续性的炎性反应可加快机体白蛋白丢失，进而导致患者预后不良。血清白蛋白是评估机体营养状况常用的血液学指标，血清白蛋白降低提示患者机体营养消耗高，耐受力较差。研究证实，血清白蛋白降低与结肠癌、肺癌等多种恶性肿瘤患者的预后不良密切相关[11-12]。淋巴细胞是人体免疫反应细胞，是反映机体免疫功能的重要参数，与机体免疫力有关。研究发现，淋巴细胞可通过激活细胞毒性淋巴细胞增殖来遏制癌细胞的增殖与迁移，从而减少肿瘤的进展、复发[5]。据报道，高淋巴细胞计数恶性肿瘤患者比低淋巴细胞计数患者5年生存率更高[13]。本结果发现，肾癌组患者的PNI较健康对照组低，提示肾癌患者在肿瘤发生、发展过程中存在营养过度消耗和免疫受损现象。Hu等[14]报道称，术前PNI降低与根治性肾切除肾癌患者生存预后较差有关。本研究发现，肾癌患者预后不良亚组PNI明显低于预后良好亚组，提示术前PNI水平与肾癌患者预后状况密切相关，PNI值越低，患者营养及免疫状况越差，患者预后越差。

碱性磷酸酶是一种水解酶，主要分布于肝脏、骨骼、肾等组织中。研究发现，碱性磷酸酶参与机体肿瘤的发生发展及免疫微环境的塑造，并与多种恶性肿瘤的不良预后有关[15-17]。AAPR是血清白蛋白与血清碱性磷酸酶的比值，在一定程度上可反映患者全身炎性反应、免疫力及营养状态。本结果发现，肾癌组患者的AAPR明显低于健康对照组，原因可能是低AAPR的肾癌患者自身可能存在较强的炎性反应、营养不良和免疫功能低下等，从而促进了肿瘤的发生发展。研究发现，行根治性肾输尿管切除术的上尿路上皮癌患者，术前AAPR值降低患者的5年生存率和无瘤生存率更低[18]。且术前AAPR值低的患者肿瘤细胞侵袭性较强，患者术后出现肿瘤复发或死亡的风险较大[19]。本研究也得出预后不良亚组AAPR明显较预后良好亚组低，与上述研究结果一致。

研究发现，PNI值降低与宫颈癌患者的病理分期、淋巴结转移、宫旁浸润相关，且PNI值降低是患者不良预后独立危险因素[5]。本研究多因素Logistic回归分析显示，术前PNI和AAPR降低是影响肾癌患者不良预后的独立危险因素，说明术前PNI、AAPR值降低，患者自身的营养状况较差、免疫功能降低，术后可造成残留肿瘤细胞的再生、复制，进而导致肿瘤的复发，影响患者预后，与既往报道相似[14,20]。同时还需注意肿瘤直径、病理分期、Fuhrman分级、发生转移对肾癌患者预后的影响。此外，ROC曲线结果显示，PNI、AAPR及2项联合检测预测肾癌患者不良预后的AUC分别为0.772、0.831、0.906，提示术前联合检测PNI、AAPR预测肾癌患者临床预后的效果更佳，进而有助于指导患者的临床治疗，改善患者预后。

综上所述，术前PNI、AAPR值降低是肾癌患者预后不良的重要危险因素，联合检测PNI、AAPR对评估肾癌患者的临床预后有较高参考价值。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

蒲永昌：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；汪勇：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；郭钏：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；刘林海：进行统计学分析