原发中枢神经系统淋巴瘤研究进展

宋颖，韩叶综述 吴重阳审校

原发中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)特指发生在“免疫豁免区”—中枢神经系统的罕见淋巴瘤，占颅内肿瘤的4%和结外淋巴瘤的4%～6%[1]，是继胶质母细胞瘤和弥漫性星形细胞瘤之后，发生在中枢神经系统的第三种最常见的恶性肿瘤。目前，世界卫生组织(WHO)将PCNSL设为一个独特亚型，属于侵袭性非霍奇金淋巴瘤范围，病变可累及大脑、脊髓、软脑膜或眼睛的玻璃体和视网膜部分，发病中位年龄为56岁，男性略高于女性(男∶女=3∶2)，超过90%以上PCNSL患者的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤(PCNS DLBCL)[2]。病因尚不明确，有研究认为，PCNSL发生与年龄和免疫抑制状态[包括人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或医源性免疫抑制]相关[3]。本文综述PCNS DLBCL(下述简称为PCNSL)的临床特征、主要组织形态学、免疫表型和遗传学特征、靶向治疗及预后进展。

1 临床特征

PCNSL患者临床特征缺乏特异性，根据所累及的中枢神经系统部位不同而表现不同，疾病进展快，通常在数周内发生。约70%患者因脑实质或软脑膜受累出现局灶性神经功能缺损，高达43%患者出现非特异性行为或神经认知改变，33%患者因颅内压升高导致头痛、意识混乱、恶心和呕吐等表现，20%～25%的PCNSL病例累及眼部(视网膜、玻璃体、视网膜下色素上皮间隙或视神经头)，患者可能出现视力模糊、视力下降、飞蚊症，但较少发生，通常无症状或只有类似葡萄膜炎的轻微症状；当肿瘤累及脊髓，通常是累及胸髓的离散髓内结节，与其他髓内肿瘤的症状相似，取决于在脊髓内的位置，可能仅感到不对称的感觉变化、四肢无力，以及膀胱或肠道功能障碍，易造成误诊。与原发性脑肿瘤(胶质瘤)或脑转移瘤患者相比，PNCSL病变较少累及皮质，因此患者癫痫发作(14%)较为罕见[4-6]；另外临床上也几乎未观察到仅软脑膜受累而无脑实质病变或孤立的脊髓病变患者，在非中枢淋巴瘤患者中观察到的典型症状，如发热、出汗和体质量减轻等，在PCNSL中也并不常见。

2 诊断

2.1 影像学及组织病理学 对于出现神经精神症状的患者，磁共振成像(MR)是诊断PCNSL首选的方式，病变通常对称，位于脑室周围深部白质，偶尔有室管膜下延伸，多累及胼胝体，信号均匀、DWI 呈高信号，均匀地对比增强，无出血或坏死、伴有不同程度的病灶周围水肿，但水肿相对较轻[7]。而多发性硬化、结节病和偶尔的胶质瘤等颅内疾病，与PCNSL有类似的MR表现，且都对皮质类固醇有短暂反应。因此PCNSL的明确诊断主要是通过病理诊断，现有指南推荐首选立体定向活检术行病理分析，但如有眼部或脑脊液受累的证据，玻璃体切除术或脑脊液细胞学检查即可确诊[8]。PCNSL肿瘤组织标本肉眼通常显示出柔软和苍白的鱼肉外观，显微镜下肿瘤组织通常由中心母细胞组成，较少由免疫母细胞组成，以弥漫性、侵袭性或血管周围生长模式浸润神经实质，肿瘤细胞多数可见核分裂相，偶见病理性核分裂相；病变区域显示反应性T细胞和活化巨噬细胞及反应性星形胶质细胞浸润的强炎性反应，周围小血管和毛细血管数目增多，血管周围反应性T细胞浸润(RPVI)，肿瘤周围轻度水肿。免疫组织化学染色与系统性DLBCL相同，表达B细胞标志物如CD19、CD20、CD22和CD79a，浆细胞标志物(CD38、CD138)不存在，部分可表达CD10、BCL-6、CD30等，Ki-67增殖指数高。MUM1和BCL-6的共表达在正常生发中心不存在，然而，这2种标记可以在大约50%的PCNSL患者中同时显示，提示肿瘤细胞正处在离开生发中心阶段，因此大多数PCNSL患者免疫组化与生发中心后或活化的B细胞(ABC)免疫表型(CD10-，BCL6+，MUM1/IRF4+)相似[5,9-10]。

2.2 分子遗传学 从分子学的角度分析，基因改变可以作为诊断生物标志物或个性化治疗的靶点，在过去的10年里，下一代测序(NGS)的发展极大促进了通过靶向和全外显子测序鉴定PCNSL中基因改变的研究，但由于疾病的罕见性及肿瘤存在的特殊部位阻碍了研究的进展。一些分子和遗传改变可能导致肿瘤的发生，包括原癌基因和抑癌基因的突变，遗传物质的获得和丢失，以及一些重要信号通路的异常激活。多项研究表明，PCNSL大多表现为6p21(HLA)、6q21 (PRDM1)、6q23 (TNFAIP3)、8q12 (TOX)、9p21(TOX、CDKN2A、CDKN2B)缺失，7q、9p24.1(PD-L1/PD-L2)、11q和12号(ETV6)染色体拷贝增加[11]；最常见的突变包括NF-κB 途径(PIM1、MYD88、IRF4、CARD11)，B细胞受体信号(CD79B、CD79A 、ITPKB)，JAK-STAT信号通路 (CCND1、SOCS1、STAT6、STAT3)，以及调节细胞周期/凋亡基因(即TP53、CCND3、BTG2、PIM1、CDKN2A、ATM)、染色质(即KMT2D)和转录(即C-MYC、PRDM1、TBL1XR1)调节途径等基因，与系统性DLBCL的突变靶点有相当大的重叠[11-15]。但最近也有研究揭示了其特异性，对于DLBCL，MYD88突变通常局限于非生发中心亚型(non-GCB)中，而PCNSL生发中心亚型(GCB)患者也出现MYD88的突变，且突变在GC和活化B细胞亚型(ABC)中分布相似。此外有研究对77例PCNSL和17例继发性中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)患者进行研究发现，3%PCNSL患者CSMD2和CSMD3基因中存在突变，尽管突变频率较低，但这只在PCNSL患者中检测到，也许是导致PCNSL疾病发生的主要基因[12, 15]。总之，关于PCNSL的生物学研究尚不完善，部分仍存在争议，目前热点研究的突变通路及发生突变较多的基因可能对靶向治疗提供一定的分子学依据。

NF-κB信号通路是一种参与多种淋巴系统恶性肿瘤增殖的信号通路，其异常和激活是PCNSL的标志。NF-κB通路中的许多基因在同一肿瘤中同时发生突变，最常见的突变是PIM1和MYD88，其次是IRF4、CARD11和PRDM1[15]。PIM1癌基因定位于染色体6p21.2，是一类新型丝氨酸/苏氨酸激酶，能够激活基因转录和细胞周期，通过直接或间接调控靶点抑制细胞凋亡，参与JAK/STAT通路，并对NF-κB通路上游调控因子和下游靶点表达水平产生影响。研究在表达PIM1的突变细胞中发现NF-κB上游调节因子TLR4/7和IL1R1的上调[16]。此外PIM-1还通过调节帽依赖性蛋白MYC的转录活性和细胞周期进程来促进肿瘤发生[17]。MYD88作为信号衔接蛋白，在刺激toll样受体(TLRs)、IL-1和IL-18受体后激活NF-κB通路。其中大多数突变为TIR结构域疏水核心265位点处脯氨酸被亮氨酸所取代 (L265P)[18]。L265P突变体可通过自发组装含有白介素1受体激活激酶(IRAK1)和白介素4受体激活激酶(IRAK4)的蛋白复合物促进细胞生存，导致IRAK4激酶活性、IRAK1磷酸化、NF-κB信号转导、JAK激酶激活STAT3，并分泌IL-6、IL-10和干扰素-β[19]。MYD88信号通路对于PCNSL的发病机制是不可或缺的，因此支持开发IRAK4激酶抑制剂和该通路的其他成分，将有助于治疗带有MYD88突变的PCNSL患者。IRF4(又称MUM1)是淋巴细胞、髓细胞和树突状细胞分化和成熟几个步骤的关键调节因子[20]。与系统性DLBCL相比，高比例的BCL6/MUM1/IRF4共表达已被证明是PCNSL的一个特征[21],这可能成为治疗的又一靶点。CARD11属于BCM复合体，由BCL10、CARD11和MALT组成，位于B细胞受体(BCR)复合物的下游，通常与MYD88和CD79B突变重合，与NF-κB通路的激活有关，但目前CARD11突变在治疗或预后方面尚未发现价值[22]。此外与正常反应性B淋巴细胞或系统性DLBCL相比，PCNSL具有更显著的CD79B表达。CD79B是免疫球蛋白超家族的一个成员，与CD79A共同启动由BCR复合物激活的信号转导级联，触发下游的布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)激活来促进BCR信号传递,最终导致NF-κB通路的激活[23-24]。

多项研究表明，JAK/STAT通路的结构性激活可诱导肿瘤的持续生存，参与JAK/STAT信号通路的分子可能是促进PCNSL发病机制的调控因素[25]。STAT3是一种致癌转录因子，激活的STAT3进入细胞核，调控靶基因的表达，从而促进肿瘤细胞的增殖、侵袭、迁移和血管生成。多变量生存分析表明，STAT3磷酸化是PCNSL中PFS较短的独立预后因素，因此STAT3抑制剂作为新型靶向药物具有很大的开发潜力[26]。此外IL-6和IL-10等细胞因子可通过上调PCNSL中的JAK1/STAT3/STAT6的构成性激活来刺激B细胞增殖和存活，而MYD88的下调可显著降低IL-6和IL-10的分泌及STAT3的磷酸化[19, 25]。总之通过NF-κB和IAK/STAT通路功能的相互作用，能够诱导促肿瘤发生基因(包括血管生成和缺氧基因、趋化因子和免疫抑制细胞因子)协同促进肿瘤发展[27]。

多数PCNSL患者可检测到细胞周期调控因子CDKN2A的DNA甲基化导致的沉默。CDKN2A，也被称为TP16，是一个在基因组稳定性中起重要作用的肿瘤抑制基因。P16为其编码的一种蛋白，特异性抑制CDK4和CDK6，并可能通过对CDK4/细胞周期蛋白D1复合物活性的抑制作用来阻断G1细胞周期进程，CDKN2A纯合子缺失的PCNSL患者预后较差[18，28]。6q21中包含编码BLIMP1蛋白的PRDM1基因，作为肿瘤抑制基因，在PCNSL和ABC亚型DLBCL中发挥重要作用。PRDM1基因失活突变与BLIMP1蛋白表达缺失相关，这些突变可能通过阻断末端B细胞分化来促进肿瘤的发生。目前也有小样本研究表明，6q21 (PRDM1)缺失与总生存期(OS)较短相关[16]。

3 靶向治疗

过去几十年中，以大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)为主的化疗、放疗、靶向治疗和干细胞移植极大地促进了PCNSL患者的缓解，患者的预后有了显著改善。但由于年龄大、延迟神经毒性、耐药性或复发等因素，30%～50%的患者无法从这种治疗中受益，且对总体生存率和长期生存率仍具挑战性。因此，开发新的、安全的靶向药物对于治疗至关重要，且目前其尚用于复发/难治(R/R)患者。值得探究的靶点和途径包括NF-κB途径、B细胞受体、JAK/STAT途径、PI3K/mTOR通路、IRF4、BCL-6、PIM激酶及PD-1/PD-L1等[29]。

BCR信号通路可能靶向于不同的信号节点，上游抑制可靶向脾酪氨酸激酶(SYK)、磷脂酰肌醇-3 -激酶(PI3K)、BTK或白介素-1受体相关激酶(IRAK)，下游可被免疫调节药物(IMiDs)抑制，如沙利度胺及其类似物来那度胺和泊马度胺抑制IRF4，或黏膜相关淋巴组织淋巴瘤易位蛋白1 (MALT1)抑制剂等。后NF-κB转录因子通过抑制κB (IκB)保留在细胞质中。IκB激酶(IKK)磷酸化IκB，然后被蛋白质体降解，导致NF-κB转录因子进入细胞核导致基因表达的改变，蛋白酶体介导的IκB水解可能是BCR信号轴的另一个方面，可以被蛋白酶体抑制剂如硼替佐米靶向。

伊布替尼(Ibrutinib)是一种不可逆的BTK选择性抑制剂，以BCR信号为靶点，在BCR亚基CD79B和MYD88发生突变的淋巴瘤中特别活跃，因此多项研究在PCNSL患者中测试了BTK抑制剂的临床作用。其中一项针对PCNSL R/R患者的Ⅱ期临床试验应用伊布替尼560 mg/d单药治疗，治疗2个月后，可进行评估的患者44例中31例(70.45%)获得了疾病控制，13例(29.55%)治疗失败，在所有的中枢神经系统均观察到对药物的反应，尽管PFS中位数仅为4.8个月，但15例在1年后持续缓解。需要特别指出的是2例患者出现了肺曲霉病[30]。此外多项包括伊布替尼在内的联合方案，如伊布替尼联合替莫唑胺、依托泊苷、多霉素、地塞米松与利妥昔单抗(DA-TEDDi-R)方案等，均展现出可观的临床疗效[31]。尽管PCNSL患者对BTK抑制剂高度敏感，但在大多数研究中，不良反应都是短暂的。多项临床研究表明，mTOR抑制剂及PI3K抑制剂可能存在血脑屏障穿透受限，导致临床低反应，目前尚有一些包含针对PI3K/mTOR轴的药物临床试验正在进行中[32]。来那度胺(Lenalidomide)作为一种有效的抗增殖和免疫调节剂，对PCNSL患者展现出临床活性。一项针对老年PCNSL患者Ⅱ期临床试验应用低剂量来那度胺维持，患者耐受性良好，中位时间为18.9(0.9～65.2)个月，这说明来那度胺维持PCNSL的可行性[33]。此外药物联合方案，如Len联合利妥昔单抗(R2方案)在R/R 患者中表现出显著的疗效，但由于中位反应持续时间短，尚不能成为R/R PCNSL的标准治疗。目前仍需要进行进一步随机研究，评估来那度胺联合治疗对提高一线诱导治疗反应率的益处[34]。

因PCNSL患者多出现染色体9p24.1拷贝数变化，Nayak等[35]进行一项应用检查点抑制剂治疗PCNSL和睾丸淋巴瘤(PTL)的临床试验。结果表明，PD-1阻断剂纳武利尤单抗(Nivolumab)在R/R PCNSL及PTL患者中显示出活性。这表明在PCNSL中使用免疫检查点抑制剂可能是另一种有前途的治疗方法，仍需进一步的评估，目前多项临床试验正在进行中。

4 预后

为了更好地预测临床结果和进行患者分层管理，目前2种公认的预后评分系统已被广泛应用于临床中：国际结外淋巴瘤研究组(IELSG)评分和纪念斯隆—凯特癌症中心(MSKCC)评分。IELSG评分将年龄、ECOG评分、血清LDH水平、脑脊液蛋白浓度和脑深部结构的影响确定为PCNSL患者独立的生存预测因子，并对这几个变量进行综合分析得出预后评分，分为3个不同的风险组(0 ～1分低危，2～3分中危，4～5分高危)，其2年总生存率分别为80%、48%和15%。因部分患者无法行腰椎穿刺，IELSG评分具有一定的局限性。MSKCC评分通过年龄和卡氏行为状态(KPS)评分评估患者的预后，将新诊断的PCNSL患者分为3个组(组1年龄<50岁、组2年龄≥50岁且KPS≥70分、组3年龄≥50岁且KPS<70分)。MSKCC评分具有普遍适用性，但仅通过年龄及行为状态进行预后评估不够客观精准。除上述公认指标外，已有研究表明，MYC和BCL2双重阳性是不良无进展生存期(PFS)的独立预后因素，BCL6重排和染色体6q22的缺失也与较短OS相关[36]。此外PCNSL患者脑脊液(CSF)中白介素-10(IL-10)的水平明显高于SCNSL，与更短的PFS和OS时间相关，可反映疾病的严重程度和治疗反应，治疗后CSF中IL-10无下降提示患者预后不良，可能成为PCNSL潜在的诊断和预后生物标志物[37]。

5 小结与展望

在过去的几十年里，PCNSL的治疗取得了重大进展。对PCNSL病理生理学的新见解使靶向药物进入临床试验，并显示出了良好的临床反应。但人类对这种疾病的分子发病机制的了解非常有限，基于上述生物学途径的新干预措施的系统研究可能会促进治疗的进展，但因疾病罕见性，多种可能有效的药物未能进行临床试验评估疗效，也考虑到并非所有小分子药物都能有效地通过血脑屏障达到治疗浓度，另外如何在CNS淋巴瘤微环境中安全地获得这些药物的有效浓度，都需要进一步探究。