ARDS 患者采用有创-无创机械通气治疗的临床效果观察

周连君

（重庆市铜梁区人民医院重症监护室 重庆 402560）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）在病变过程中可迅速加重，常表现出弥漫性损伤特点，各机制下肺部功能受到抑制，带给机体呼吸窘迫等症状，当治疗时机被错过后，可发展至低氧血症，也有患者存在呼吸衰竭症状[1]。针对各呼吸症状，需对其行通气治疗，各方案中机械通气得到重视，能维持呼吸通畅。既往有创机械通气应用多，治疗期间能保持较长通气时间，但并非所有ARDS 者均能耐受，为抑制应激症状，还需对其行镇定剂治疗，也会发生相关肺炎。现阶段序贯通气得到重视，经此措施可达到控制窗切换的效果，在维持较好氧气供应的基础上，可减少插管不良事件，也可避免脱机困难等问题。而且此通气状态下，能进行气道保护，对各类气道损伤有预防作用[2]。对此，根据需求筛选92 例ARDS 者，旨在判断有创-无创机械通气的效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

筛选我院2020 年4 月—2021 年4 月92 例ARDS 者，随机分为联合组和一般组，各46 例。联合组实施有创-无创机械通气，一般组实施有创机械通气。联合组：发病时间达到1～9 h，平均（4.52±1.83）h；16例女，30例男；ISS 分值达到25 ～46 分，平均（36.94±1.06）分；年龄27 ～58 岁，平均年龄（42.45±2.36）岁。一般组：发病时间达到1 ～10 h，平均（5.07±1.34）h；17 例女，29例男；ISS分值达到24～47分，平均（37.18±1.55）分；年龄26 ～59 岁，平均年龄（43.10±3.19）岁。组间一般资料比较无显著差异（P＞0.05），可比较。

入组原则：符合ARDS 鉴别标准且确诊；可观察到肺部阴影；签署同意书；均符合机械通气适应证；不存在慢性心肺病变。

排除原则：低氧血症者；此前有机械通气史；哺乳妊娠者；颌面部受损者；存在全身性感染病变。

1.2 方法

联合组实施有创-无创机械通气。根据需求调整仪器模式，即SIMV 模式，协助患者俯卧，前期行对应有创通气后，根据机体情况增加PEEP，此过程中需行肺复张操作，若有低血压事件需暂停。保持12 h/次的SBT 测验，评估患者脱机情况，若达到切换时间窗，则对患者行拔管操作。后对无创呼吸机参数进行调整，将其模式调整为S/T，对其行通气治疗，当ARDS 者自主功能逐渐恢复后，可行低压力通气治疗。此过程中需行辅助排痰护理，症状减轻后可调整疏通间隔，逐渐减少支撑，以减少撤机困难等事件。

一般组实施有创通气。根据通气需求调整仪器模式，即压迫调控通气模式，需对潮气数参数行相应调整，将其控制在6 ～8 mL/kg，后根据机体所处状态调整PEEP，此参数初始值控制在10 ～25 cmH2O，对应调整后观察PIP 变化情况，此数值需不超过45 cmH2O，在各参数调整后行通气治疗即可。

1.3 观察指标

血气检查过程中项目除PaO2外，还包括PaCO2。

炎症检查过程中项目主要是TNF-α 和IL-6。

恢复情况涉及项目较多，除通气、住院时间外，需统计治疗期间VAP、气道损伤发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0 统计软件分析数据，血气、炎症指标、治疗时间等计量资料用（± s）表示，行t检验；VAP、气道损伤等计数资料，用百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 血气指标

治疗前两组的血气指标无显著差异（P＞0.05）。治疗后，联合组的PaO2高于一般组，联合组的PaCO2低于一般组，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组血气指标比较[± s，（mmHg）]

表1 两组血气指标比较[± s，（mmHg）]

PaCO2治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 46 48.04±5.13 92.14±3.06 78.93±5.05 45.03±3.91一般组 46 48.55±5.09 85.91±4.27 78.46±5.33 49.82±4.02 t 0.4786 8.0434 0.4341 5.7931 P 0.6334 0.0000 0.6652 0.0000组别 例数PaO2

2.2 两组炎症指标比较

治疗前两组的炎症指标无显著差异（P＞0.05）；治疗后，联合组的TNF-α、IL-6 低于一般组，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎症指标比较[± s，（ng/L）]

表2 两组炎症指标比较[± s，（ng/L）]

IL-6治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 46 31.05±4.03 4.03±0.95 20.49±2.60 6.95±1.02一般组 46 31.62±4.71 8.14±1.33 20.13±2.13 9.04±1.38 t 0.6237 17.0550 0.7264 8.2603 P 0.5344 0.0000 0.4695 0.0000组别 例数TNF-α

2.3 两组治疗时间及并发症情况

治疗时间联合组短于一般组，VAP、气道损伤联合组（8.70%、13.04%）低于一般组（28.26%、32.61%），（P＜0.05），见表3。

表3 恢复情况比较

3.讨论

ARDS 在当前较常见，炎症反应为此疾病的病理特征，对应创伤后ARDS 可呈加重趋势。此病变进展过程中，可发生炎症失控的情况，自我破坏机制下，肺部微血管会受到损伤，可能会增加其通透性。治疗被耽误后，肺泡会进行液体的不断渗出，而此液体含有丰富蛋白质，可造成水肿情况，严重者会向低氧血症进展。为保证呼吸功能，临床对行机械通气治疗。对应治疗过程中，机械通气应用多，此措施能发挥较好祛痰效果，也能纠正通气效果[3]。但长期气管损伤下，可能造成病菌入侵，会引起VAP 等事件，此时撤机难度会增加。此外，ARDS 机体营养极差，需行持续通气治疗，常增加治疗负担。通气技术得到提升后，无创通气理念被提出，同时在ARDS治疗中得到重视。此类通气操作便捷，经模式调整后，能加速血液弥漫，利于控制心脏负荷，能在治疗期间抑制低氧血症。对应通气治疗过程中，无需进行气管插管，能在通气期间形成防御，可避免VAD 等事件。治疗后机体CO2潴留情况可得到大幅度改善，可恢复ARDS 者的心肺功能，以解除机体呼吸障碍等症状[4]。

但单纯无创通气也很难得到大众认可，此过程气道保护效果欠佳，若ARDS 者处于昏迷状态，或存在明显颌面部损伤，则不适用此通气方式，需行通气措施调整。现阶段序贯通气理念（有创-无创机械联合通气）被提出，即在通气治疗期间，前期可行有创通气，当各体征趋于正常而无法行撤机操作时，调整通气方式至无创通气[5]。此过程中能有效减轻呼吸肌疲劳情况，利于恢复呼吸道生理功能，使患者通气情况得到较好改善。序贯通气过程中，能在达到通气治疗的基础上，使有创通气时间减少，此过程中可预防VAP，使心肺功能好转。相比持续有创通气，此措施的实施还能控制通气成本，以减轻ARDS 者治疗负担[6]。此外，序贯治疗中所采用的体位为俯卧位，此机制下能控制腹腔腹压情况，可重新开放患者肺泡。经体位调整，能缩小肺叶体积，可达到较好肺泡复张效果，也能控制通气量，使机体通气功能改善。ARDS 进展中，TNF-α 有促进作用，若此指标升高，可造成血管通透性的改变，而IL-6 在机体代谢中能对中性粒细胞进行激活，此过程中炎症症状会加重。经序贯通气治疗后，各指标均改善，能抑制机体炎症反应，加速ARDS 恢复。

综上，经有创-无创机械通气实施，除在治疗期间能发挥较显著的血气、炎症恢复效果外，也能保持通气安全。