儿童体外膜肺联合血液滤过装置救治顽固性ARDS 患者7 例及治疗体会

王伟良，杨玉婷

（鹤岗鹤矿总医院 黑龙江 鹤岗 154100）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是由各种肺内原因或肺外原因引起临床危重并发症，以顽固性难以用常规氧疗纠正的低氧血症为主要临床表现，早期多出现急性肺损伤，限制了机体的正常呼吸，起病急，发展较迅速，可诱发多脏器功能障碍，具有较高的病死率[1]。随着临床治疗技术的发展，应用体外人工膜肺（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）可将患者体内循环系统的部分血液吸出体外，通过人工膜肺结合氧气，然后再次泵回患者循环中，备改善整个身体的氧气供应，快速有效的治疗应用有创机械通气仍难以纠正的顽固性ARDS[2]。连续性血液净化疗法，在感染性休克、多脏器功能衰竭等重症治疗中有着广泛应用，该方法通过将电解质、酸碱平衡、间质水分控制在正常范围，从而调节局部微循环，实现对组织氧的充分利用[3-4]。本院从2019 年6 月—2020 年9 月采用儿童ECMO 联合血液滤过装置治疗顽固性ARDS 患者7 例，效果都比较满意，现总结交流如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

对2019 年6 月—2020 年9 月在我院重症医学科进行治疗的7 例患儿进行儿童ECMO 联合血液滤过装置治疗，7 例患者中，其中男性5 例，女性2 例，他们的年龄范围在8 ～12 岁。根据柏林定义，7 例患者均符合ARDS的诊断标准，在安装ECMO 前均已进行机械通气治疗，且在吸纯氧条件下氧合指数（PaO2/FiO2）＜100 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。

1.2 治疗方法

采取常规抗感染、对症支持并给予机械通气治疗。给予体外膜肺氧合辅助治疗。经患者皮下进行颈内静脉穿刺以及股静脉插管作为通路，并将儿童的ECMO 串联到血滤管路的输出端建立静脉-静脉人工膜肺循环。治疗期间，5%碳酸氢钠250 mL/h，肝素12 500 单位溶于50 mL 0.9%氯化钠溶液中2 mL/h，呼吸机供给的氧气浓度为100%，血流量为400 mL/min，置换液流速为4 000 mL/h。置换液的组成成分为，每4 000 mL 基础置换液加10%氯化钾15 mL；每1 000 mL 基础置换液加葡萄糖1.910 g、氯化钠6.600 g、氯化镁0.162 g、氯化钙0.235 g。体外膜肺循环建立后每4 h 复查动脉血气，凝血五项及血常规，根据检查结果调节肝素及水盐电解质酸碱平衡。

1.3 观察指标及诊断标准

观察患者呼吸功能指标并记录治疗时间。呼吸功能指标包括，血氧饱和度（SaO2）、肺泡动脉氧分压差[P（A-a）O2]以及氧合指数（PaO2/FiO2）。氧合指数正常值为400 ～500 mmHg,PaO2/FiO2≤300 mmHg 是诊断ARDS的必要条件。血氧饱和度及氧合指数越高表示呼吸功能改善情况越好，肺泡动脉氧分压差越低表示呼吸功能改善情况越好。

2.结果

对患者治疗前后呼吸功能指标进行比较，结果显示，通过采用儿童ECMO 联合血液滤过装置治疗方法，患者的血氧饱和度、肺泡动脉氧分压差以及氧合指数情况均显著改善，且临床表现显著好转。患者治疗时间及治疗前后呼吸功能指标，见表1。

表1 患者治疗时间及治疗前后呼吸功能指标比较

3.讨论

ARDS 是临床危重疾病之一，该疾病生理及病理过程极为复杂，发病机制尚不明确，给临床治疗增加很大难度[5]。采用ECMO 治疗能够有效改善低氧血症，能够为患者心肺功能恢复争取时间，已经成为对机械通气和药物治疗无效，处于终末期患者的有效生命支持方法[6]。国内ECMO 开展较晚，因费用高且管理复杂等特性，使得未能在大多数医疗机构开展，需ECMO 治疗的患者在未开展ECMO 技术的医院救治时，需转运至ECMO 中心进一步治疗，传统的运输方式可能导致死亡，为降低转运风险需安装ECMO 设备后转运。目前，国内的ECMO 转运均存在转运距离有限、ECMO 设备占用空间大、携带不便等困难。儿童膜肺为一种小型化ECMO，其以成人膜肺的小型化为基础，将体外循环回路管道进行简化和缩短，选用尽可能小巧的组件，减少暴露在外与血液接触的人工材料面积，并且减少了术中术后各种并发症和炎症反应。临床研究发现，连续性血液滤过能够直接减少肺血管外的液体，缓解肺间质水肿，改善肺氧合，对改善通气功能，及减轻肺部感染，提高组织细胞的摄氧和用氧能力，降低患者机械通气需求是有着积极作用。同时连续性血液滤过能够缓慢地、等渗地清除体内多余的水分和溶质，符合人体的正常生理情况，及早达到水、电解质及酸碱平衡等内环境的稳态[7-11]。

我院将儿童膜肺及血液滤过装置进行有效联合治疗顽固性ARDS。本研究中，7 例顽固性ARDS 患者，经该方法治疗，呼吸功能均得到有效纠正，5 例患者愈后良好且无炎症不良反应及并发症，2 例患者由于家属放弃治疗转回家中。该治疗方法成功纠正有创呼吸机治疗无效的顽固性ARDS。儿童膜肺与传统ECMO 相比血流量小，故应用该方法治疗期间呼吸机不能停，且供给的氧气浓度为100%。本研究中将儿童膜肺与血液滤过装置进行有效联合，可更有效的纠正呼吸窘迫症状，作用原理上可降低炎症反应与术后并发症的发生，改善患者的愈后效果。此外，该技术可实现在基层医院的大面积开展，患者无需转运即可得到及时有效的治疗，为患者心肺功能的恢复争取更好疗效的同时降低治疗费用。

综上所述，对重症急性ARDS 患者采用儿童ECMO 联合血液滤过装置治疗可有效改善呼吸功能，临床疗效显著，且经济性好。该治疗方法在基层医院的大面积应用具有重大意义。