急性阑尾炎评分系统联合高频超声检查诊断急性阑尾炎的价值探讨

王铁强，王一超，唐屹青，王 雷，柳 标（通讯作者）

（1 上海交通大学医学院附属苏州九龙医院超声科 江苏 苏州 215028）

（2 上海交通大学医学院附属苏州九龙医院医学影像科 江苏 苏州 215028）

急性阑尾炎是临床上急诊外科常见的急腹症之一。目前临床中常用的诊疗流程主要是Alvarado 评分系统和近期提出的AIR 评分系统。美国急诊医师协会发布的急性阑尾炎临床决策中认为Alvarado 评分系统被公认为是一种有效的诊断评分系统，并且被收录至“指南”中[1]。它是临床工作中权衡指导治疗急性阑尾炎的极度有价值的一种工具。而Andersson 等人[1]，在临床实际工作中发现阑尾炎患者中C 反应蛋白会明显升高，并且与疾病相关，并在2008 年设计并提出AIR 评分。AIR 评分与Alvarado 评分最大的不同就是将C 反应蛋白纳入其中，并占有一定权重[2]。随着影像学检查手段（如超声、CT）的普及，以及相应技术规范和进步，急性阑尾炎的诊断阳性率和准确度都较前有所提高。高频超声检查诊断阑尾炎的敏感性和特异性均超过90%，大大降低了误诊率[3]。本文旨在通过回顾201 例急性阑尾炎患者临床资料，探讨联合应用急性阑尾炎相关评分系统与高频超声检查对急性阑尾炎的诊断价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月—2020 年9 月于上海交通大学医学院附属苏州九龙医院就诊并初步诊断急性阑尾炎，行阑尾切除术、保守抗炎治疗病例201 例。对入选201 例病例记录患者一般资料，对临床记录进行分析，同时重点搜集Alvarado 评分和AIR 评分系统的各项资料，如出现Alvarado 评分和AIR 评分所涉及的项目结果缺失则排除病例，不予入选，所选患者均行阑尾彩色超声检查。201 名被调查实验者对入组实验均已知情，签署知情同意书。201 例患者中男患109 例，女患92 例。年龄19 ～74 岁之间，平均年龄（40.91±15.31）岁。患者临床表现大部分有转移性腹痛、疼痛剧烈（不能忍受）、有阑尾炎发作病史、并且部分患者合并糖尿病（3%）。201 例患者中140 例行阑尾炎手术治疗并且进行病理检查，入选患者经治疗后患者均好转出院。

1.2 方法

依据患者资料记录Alvarado 评分和AIR 评分系统中的各个项目（详见表一）。并且依照两系统标准评定各组患者得分，划分出低、中、高危组，并且依照最终手术组织病理结果为诊断“金标准”，评定两系统的诊断效果。并且分析中高危组患者的Alvarado、AIR 评分和高频超声检查后阳性报告之间的关系。

1.2.1 观察指标 观察患者的临床症状、体征：恶心或呕吐、厌食、转移性右下腹疼痛、反跳痛或肌紧张、体温、右下腹疼痛。

实验室指标：中性粒细胞比例升高、白细胞计数＞10.0×109/L、C 反应蛋白浓度。

彩超观察指标：阑尾的形态、周围结构及内部回声，测量阑尾壁厚、横径与长径。

1.2.2 Alvarado、AIR 评分细则 Alvarado 评分系统细则如下：八个评分项目，恶心或呕吐、厌食、转移性右下腹疼痛、反跳痛或肌紧张、体温＞37.5 ℃、中性粒细胞比例升高、白细胞计数＞10.0×109/L、右下腹疼痛，后两项每项2 分，其他项目每项1 分，共10 分。AIR 评分系统细则如下：呕吐（1 分）、右下腹疼痛（1分）、反跳痛或肌紧张轻、中、重度（1、2、3 分）、体温＞38.5 ℃（1 分）、中性粒细胞比例升高70%～84%（1 分）、中性粒细胞比例升高≥85%（2 分）、白细胞计数10.0 ～14.9×109/L（1 分）、白细胞计数＞14.9×109/L（2 分）、C 反应蛋白浓度10 ～49 g/L（1 分）、C 反应蛋白浓度＞49 g/L（2 分），总计12 分。

1.3 腹部超声检查

所有的患者均接受高频超声检查，超声检查仪器主要是使用西门子公司生产的S3000 彩色多普勒超声诊断仪。超声检查方法如下：应用7.1 MHz ～10.0 MHz 的高频超声探头，嘱患者取仰卧位，去麦氏点区域进行探查，并且对压痛明显区域进行局部加压、重点探查，观察阑尾的形态、周围结构及内部回声，同时对阑尾壁厚、横径与长径进行测量[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行分析，一般资料进行描述分析，两种评分系统诊断急性阑尾炎的敏感度、特异度等计数资料用（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 Alvarado 评分结果

依照评定标准，将Alvarado 评分≤3 分的患者认定为低危患者，Alvarado 评分4 ～6 分的患者为中危患者，Alvarado 评分≥7 分的患者认定为高危患者。入选患者中，低危组65 人，中危组62 人，高危组74 人，而最终术后证实138 人均为急性阑尾炎。以对急性阑尾炎的临床诊断临界点为6 分时，此研究中Alvarado 评分的灵敏度和特异度分别为91.30%，90.48%，见表1。

表1 Alvarado 评分结果

2.2 AIR 评分结果

依照AIR 评定标准，将AIR 评分0 ～4 分认定为低危患者、AIR 评分5 ～8 分为中危患者、AIR 评分9 ～12 分为高危患者。入选患者中，低危组52 人，中危组91 人，高危组58 人。最终术后证实138 人均为急性阑尾炎。以对急性阑尾炎的临床诊断临界点为7 分时，此研究中AIR评分的灵敏度和特异度分别为96.38%和95.23%，见表2。

表2 AIR 评分结果

2.3 AIR、Alvarado 评分系统的诊断效果评价

Alvarado 评分系统在灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值方面均低于AIR 评分系统。AIR 评分系统的灵敏度高于Alvarado 评分系统，并且有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 Alvarado 与AIR 评分系统间的效果评价

2.4 高频超声检查阳性结果与AIR、Alvarado 评分间的比较

依据腹部高频超声检查结果，参照急性阑尾炎高频超声诊断标准，诊断符合率是和病理诊断相比较，明确病理诊断是急性阑尾炎患者138 人，高频超声明确诊断72 人，疑似急性阑尾炎者45 人，以最终术后病理结果为参照金标准，诊断符合率为84.78%，高频超声+Alvarado 明确诊断126 人，疑似12 人，高频超声+AIR明确诊断133 人，疑似5 人，以最终术后病理结果为参照金标准，诊断符合率为91.30%，见表4。

表4 高频超声分别结合Alvarado 与AIR 评分系统间的效果评价

3.讨论

急性阑尾炎是临床常见的急腹症，但是由于急性阑尾炎往往缺乏典型的临床症状和体征常会给诊断带来一定的困难，容易造成误诊、漏诊，从而延误或加重病情。临床上常用的急性阑尾炎评分系统Alvarado 从临床症状、体征和实验室检查方面为临床提供了诊断思路和客观依据，已被广大临床医生所接受[5]。但也有研究发现[6],Alvarado 评分≤3 分的患者中，仍有5%的患者为急性阑尾炎；Alvarado 评分4 ～6 分的患者中急性阑尾炎占36%。有一项荟萃分析表明，当白细胞计数升高和C 反应蛋白水平同时升高，罹患急性阑尾炎的概率就增加了5倍[7]，新近临床中应用的AIR 评分系统就加入了对C 反应蛋白的评定，对Alvarado 评分系统进行了改进、升级，但未将超声检查融入到评分系统中，临床症状不典型的阑尾炎诊断超声检查有助于辅助诊断，通过高频超声检查临床医生可以更好地掌握阑尾管壁有无水肿，了解阑尾阻塞情况（粪石、炎性肿块），以及此次感染的范围，对周围腹腔脏器的影响，是否存在局部积液以及腹膜炎症的情况，从而更准确的进行手术方案的制订。除了直接征象外还可以通过急性阑尾炎的间接超声征象判断，以往文献报道[8-9]间接征象主要有肠管局部增厚、右下腹肠间隙游离性液性无回声区、气体多次反射回声、右下腹淋巴结肿大等。同时高频超声的腹部检查对于急性阑尾炎的鉴别诊断具有重要意义，在鉴别右侧输尿管结石、附件囊肿扭转、宫外孕等急腹症具有重要意义，这是Alvarado 和AIR 评分所不具有的重要特征。由于肠道存在气体影响、腹部器官炎症波及后结构复杂、临床解剖变异等情况的存在，高频探头的优势就显得尤为重要，它具有分辨率高、受气体干扰较小等特点，已经被广大超声医生越来越多的使用，而且通过临床对比研究发现，高频探头超声更有助于诊断阑尾病变[10]。

本研究发现在Alvarado 评分系统和AIR 评分系统的基础上，增加高频超声诊断的观察项有助于提高急性阑尾炎的诊出率，尤其是AIR+高频超声检查相较于单独应用高频超声检查提高得更明显，且差异有统计学意义。即使我们引入了腹部超声、CT 诊断、C 反应蛋白等检查项目，但对于疑似急性阑尾炎患者的诊治依旧是具有挑战性的，优化诊疗策略仍然是未来临床工作中的难点。综合运用AIR 评分及腹部高频超声检查可以提高成人急性阑尾炎患者的检查诊断准确性，也为临床进一步诊治提供了更准确的依据。