患了尿毒症，3种疗法怎么选

指导专家：广西壮族自治区人民医院肾内科主任医师 徐璧云

整 理：侯叔霞

肾脏是维持人体正常生理状态，保持人体内环境稳定的重要器官，其重要性不言而喻。肾脏有以下几大功能：

肾脏能将机体代谢所产生的过剩物质和有毒产物如肌酐、尿素、尿酸、硫酸盐等排出体外。

肾脏所分泌的激素在维持机体多种生理功能中发挥重要的作用。如分泌的肾素、前列腺素，可以调节血管的收缩紧张状态以及血容量的多少，进而调节血压；肾脏还可以生成促红细胞生长因子，对正常人不发生贫血起到重要的作用；其分泌的1,25-二羟维生素D，是调节钙磷代谢的重要维生素，与骨骼组织的正常化密切相关，同时肾脏也是产生此物质的唯一场所。

人体体液主要由水和电解质（钾、钠、氯、钙、镁、磷等）组成，当血液流经肾小球时，血浆中的水分和电解质进入肾小球囊腔中，成为尿液，尿液流过肾小管各段时，肾小管上皮细胞把有用的电解质、维生素、氨基酸、葡萄糖等物质重吸收回血液，同时向肾小管中分泌人体需要的物质，维持体内水、电解质的平衡。

人体组织必须在适宜的酸碱环境中，才能进行正常的生命活动。肾脏能够将代谢过程中产生的酸碱物质，通过尿液排出体外，同时重吸收碱性物质碳酸氢盐，并控制酸性和碱性物质的比例，维持酸碱平衡。

肾功能受损分为5期

人的肾功能随着年龄增大而逐渐衰退，但生活中，有些不良生活习惯或行为、疾病和药物等，都会成为肾功能损害的重要原因。肾功能受损后，按严重程度不同共分为5期：肾功能正常期、肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期（氮质血症期）、慢性肾功能衰竭期及尿毒症期，各期的临床症状表现如下：

已患有肾脏疾病但肾功能正常，除了肾脏病的临床表现，患者没有其他任何不适，属于无症状期。

此期肾功能轻度受损，肾单位（由肾小球及肾小管组成）减少20%～50%，患者也没有明显的临床症状，开始出现夜尿增多。

肾功能中度受损，肾单位减少50%～70%，大多患者可无明显症状，部分患者有易乏力、易疲倦、胃口不好、轻度贫血、夜尿增多等症状，血尿素氮和肌酐开始升高，可有轻度酸中毒。

肾功能重度受损，肾单位减少70%～90%，出现夜尿增多、多尿、乏力、疲倦、胃纳差、头晕头痛、失眠、注意力不集中等，可有低钙、高磷、高氯及低钠血症等，代谢性酸中毒。

肾功能基本丧失，残存肾单位少于10%，出现严重的全身中毒症状以及各系统的并发症。

从上面的介绍可以看出，肾的代偿功能很强，早中期的肾损害，人体可基本无感觉，而一旦出现明显症状，基本上已到肾功能衰竭时期，此时的治疗已经非常困难；而一旦进展到尿毒症，除非肾移植，逆转病情几无可能。

致病因素不可忽视

导致尿毒症发生的原因有肾脏本身疾病进展的终末结果、全身性疾病及加重肾损害的危险因素。

包括各种慢性肾实质疾病如原发性肾病（局灶阶段性肾小球硬化、膜性肾病、急进性肾炎等）、多囊肾等，以及各种继发性肾病（高血压、糖尿病、IgA肾病、系统性红斑狼疮、系统性小血管炎、结节性多动脉炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、过敏性紫癜、梗阻性肾病等）。

如出血、创伤、休克、各种动植物毒素（蛇毒、蜂毒、鱼胆等）、肾毒性药物（抗生素、镇痛剂、中草药等），以上因素引起的急性肾损伤可导致肌酐、尿素氮急剧升高，若肾损伤不能恢复，最终引起尿毒症。

除原有肾脏疾病复发或加重，加重肾损伤的危险因素主要有：大量腹泻、出汗、呕吐，身体损失大量水分，或摄入水分太少，均可使血容量不足引起肾缺血、肾损害；严重感染；泌尿道梗阻；恶性高血压未能控制，等等。

3种疗法各有利弊

尿毒症患者肾功能完全丧失，致使患者必须用肾脏替代治疗才能继续生存下去，常见的肾脏替代治疗方法有血液透析、腹膜透析、肾移植。

血液透析

血液透析（HD），指通过循环管路将体内血液引流至体外，经过可以进行物质交换的透析器（亦称人工肾，内装满非常细的中空纤维作为透析膜），血液中的代谢废物与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在透析器中通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、过多的水分、电解质及酸性产物来维持机体内环境平衡，并将经过净化的血液回输到体内的整个循环过程。

①血透效率高（清除率、超滤率均高），对小分子的清除很好，能在短时间内清除毒素，而且能快速清除多余的水分、电解质、酸性产物等，症状改善快。②相对简单，血透是到医院进行，每周2～3次，每次做4个小时，不用像腹透一样需每天操作几次。③利于急重症的抢救治疗，如重度水钠潴留引起的急性左心衰肺水肿、高分解状态及血钾极高，危及生命时可随时进行，能很快清除大量毒素、水及钾离子，解除高危状态。④无蛋白丢失，血丢失少。⑤不会引起血糖血脂升高及肥胖。

①治疗过程较为复杂，离不开医院和机器，需要定期到医院由专业人士才能进行治疗。②需要手术建立血管通路A-V瘘（内瘘），内瘘可增加心脏负荷。③血液透析时血液动力学改变大，液体及毒素水平波动大，容易出现透析性低血压及失衡综合征，对于有冠心病、心绞痛的患者有诱发加重病情的可能。④需要用抗凝剂，患者的出血风险相对较大，消化道出血、脑出血等都是血透患者常见的并发症。⑤因透析器生物相容性差，血液透析患者很快在3～6个月之内丧失尿量。患者被要求严格控制水分和食物的摄入量，日常生活受限制较大。⑥相比肾移植来说，血透不能替代肾脏的内分泌功能，如促红细胞生成素、活性维生素D，需另外用药补充。

腹膜透析

腹膜透析（PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。由于腹膜毛细血管孔径大小的限制，过大的分子不能从腹膜透出，如红细胞、大分子的球蛋白等。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，通过弥散和超滤作用，清除体内潴留的代谢产物（毒素）和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。具体过程是医生经过手术的方法将腹透管植入患者腹腔，再把切口缝合就可以进行腹膜透析。每次将1～2升的透析液灌入患者腹腔，保留一定时间（4个小时左右）后，再把透析液通过管道排出体外。正常情况下患者每天需要进行3～4次这样的交换。

①生物相容性好，因透析膜是自身的腹膜，残余肾功能得到最大的保护，对于年轻的或者是有尿的患者，腹透的方式更适合，患者有尿的时间也可以维持得更长。②中分子物质清除好于血透。③对儿童生长发育无影响，因对饮食的要求不如血液透析严格。④持续每日透析，生物指标波动小，内环境稳定，心血管负荷小，对饮食和水的摄入不如血液透析严格，患者的精神状态要好得多，而且在日常生活中受到的限制也少。⑤不需要做血管穿刺，无需血路，发生血源性传染病的机会少。⑥不需抗凝剂，出血风险小。⑦不依赖机器，患者自己在家就能够操作，还可以外出旅游，像正常人一样生活，社会活动不受影响。⑧透析通路易建立，放置腹透管为小手术。

①腹透多是患者自己在家中操作，如果患者无菌观念不强，操作不严格，有可能会导致腹膜炎的发生；若反复多次腹膜炎，腹膜功能会因此丧失。②并不是所有人都适合做腹透，如近期腹部手术有腹腔引流、高度肠梗阻或结肠造瘘粪瘘者，膈疝、局限性腹膜炎及广泛腹膜粘连、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变性质不清者，以及严重肺部病变伴呼吸困难者、妊娠患者。③腹透管道较易发生障碍，可出现漂管、导管狭窄或堵塞导致腹透液引流不通畅，影响腹透进行。④营养物质丢失较多，尤其蛋白质丢失较多易引起营养不良（腹膜的孔径较血透的中空纤维膜大些）。⑤肥胖、血脂异常和动脉硬化的发生率高。⑥相比肾移植来说，腹透不能替代肾脏的内分泌功能，如促红细胞生成素、活性维生素D，需另外用药补充。

肾移植

肾移植即俗称的“换肾”，将新肾植入患者的体内，一般是植于髂窝部，来代替原来的肾脏的全部工作。肾移植已被公认是尿毒症的最佳治疗方法。肾移植应用于临床已有50余年，在所有的器官移植中，肾移植的效果及安全性为最佳，是患者获得最佳生活质量的一种理想方法。

①最理想的替代治疗，具有肾脏所有的功能，可纠正肾衰的所有问题，可以消除尿毒症所引起的大部分症状，使患者恢复体力，改善患者的精神状态，恢复患者社会工作能力以及活动能力。②移植患者与透析患者相比，饮食和水基本不受限制，生活质量更高，患者比透析时感觉更好。③生存时间越长费用越低。

①肾源短缺，等待时间长，想找到一个配型合适的肾很不容易，需确定移植的肾与受者在血型和组织型上是否良好匹配，需要进行各种各样的检查，即使是良好匹配的患者也不总是合适的受者。供者和患者需要都没有感染和其他医学问题，不会使患者的康复复杂化。②术前需充分透析，纠正贫血，改善心功能才能进行手术。③会出现急慢性排异反应，移植肾的寿命不是长久的，年轻患者在一生中可能需要两次或者几次移植。④移植患者必须使用免疫抑制药物预防移植肾被排斥，需要一生服药，或者至少在移植物还在继续工作的时候服用。⑤服用抗排异反应药物，患者免疫功能受损容易发生感染，且大多数抗排异反应药物都有一定的毒副作用（肝肾毒性）。⑥如果移植失败，患者又要回到透析治疗中去，等待另一次移植。⑦原发病复发损伤移植肾，又可发生肾功能衰竭。

做好自我管理，离不开这几点

前述3种疗法，需医患双方根据患者具体情况进行选择。而患者无论采取哪种疗法，在透析期间都要坚持做好自我健康管理。

饮食管理

血液透析患者很容易发生营养不良，营养不良可导致患者免疫功能下降，极易发生各种感染，故改善营养不良非常重要。

如蛋清、牛奶、鱼肉、禽肉等，每日摄入量为1.2g/kg（体重以干体重计算）。腹透患者每日丧失蛋白质约25～40g，若存在腹膜炎时，丢失量更比血透丢失得要多。所以腹透患者的每日蛋白质摄入量要比血透患者多，约1.5g/kg。

每日摄入热量为35kcal/kg左右，腹膜透析患者轻度活动状态下能量供给为35～45kcal/kg。

所有水溶性维生素均可能在透析过程中丢失，应适当补充维生素C、复合维生素B、叶酸等。

如乳制品、豆类、豆制品、动物内脏、坚果、巧克力、干贝、紫菜等。

此外，透析患者要控制高钾饮食（香蕉、红枣、蘑菇、豆类、莲子、花生、紫菜、海带、榨菜等），尽量不要服用中药煎剂，因不少中药煎剂中钾离子浓度非常高，患者服用后可产生高钾血症。

生活管理

1.定时服用药物，定期测量血压、血糖指标，尽量控制血压、血糖等在正常范围内。

2.做好自我管理，每日自测体重、尿量、水入量并登记在册，交由医护人员，以便得到更好的指导。

3.严格控制每日水、盐的摄入量。凡是进入透析的患者，无论尿量还有多少都要求患者限制水盐。入口的所有液体都要算作饮水量，如牛奶、粥、汤、水果等。血透患者的摄水量为每日尿量+500ml，腹透患者为每日尿量+腹透超滤液量+500ml。

口渴时可以用棉签湿润口腔，凉水漱口，含化冰块，含柠檬、酸梅等，尽量在服药同时与汤水一起喝，减少饮水量。饮水时尽量小口慢喝，在干燥的季节可以用加湿器增加居室内的空气湿度，减少患者口腔干燥感。每日摄入食盐不要超过3g。

4.养成规律的生活习惯，参加体操、太极拳、散步等适宜运动，保持乐观情绪。健身不仅能提高心肺功能，增加体重，愉快心情，加强社交，还能增加不显性失水（呼吸道及皮肤的水分的蒸发）以及汗液的排出量，减少体内的水量。

透析通路的保护

血管内瘘是血透患者的生命线，一旦堵塞血透将无法进行。患者要养成每天检查内瘘血管的习惯，听有无猫喘，摸有无震颤感，看有无出血血肿，感觉有无疼痛，出现异常应立即与医护人员联系，尽可能挽救血管通路。内瘘侧上肢不能测血压，不能抽血输液，不能戴手表，不能提重物，不能受压，不能用力做任何事，衣袖不能太紧，需注意肢体皮肤清洁防止感染发生。内瘘侧肢体经常做握拳、放松或挤压橡皮圈的动作，可增加血液循环，扩展内瘘血管。

腹透管是进行腹透的唯一通道，若堵塞则腹透将无法进行。在换腹透液时要严格无菌操作，避免未经过培训的人员参与操作，保持透析管体外部分清洁。避免近钛接头处导管打折，利用腰部腹带固定管路，每天更换清洗腰带。避免使用含乙醇等腐蚀性液体浸泡、消毒导管，避免在体外导管附近使用剪刀、利器等。