CICARE沟通模式联合小丑照护在居家隔离手足口病患儿门诊健康教育中的应用

赵琳

南阳医学高等专科学校第一附属医院感染性疾病科，河南 473058

手足口病（hand-foot-mouthdisease，HFMD）是由CoxA16和EV71等肠道病毒感染所致的急性传染病。常好发于5岁以下儿童，临床症状主要为低热、口痛、厌食、手/足/口腔出现小疱疹，部分患儿伴有肺水肿、心肌炎，严重者可导致死亡。目前治疗HFMD 缺乏有效药物，以对症治疗为主［1］。多数HFMD 患儿症状较轻，1 周左右可自愈，携药居家隔离治疗即可。但由于患儿年龄小，免疫功能低下，缺乏自我培养良好卫生习惯的意识及主动遵医科学隔离的能力，常需在家长引导和带领下被动执行相关居家隔离措施，因此家长的认知及能力水平可直接影响患儿居家隔离治疗效果及预后结局。HFMD 作为法定传染病，其护理措施具有较高的专业化和特殊性要求，门诊健康教育是促进患儿及其家长正确认知及建立疾病相关健康行为的重要途径。传统门诊宣教仅为一过性口头讲授固定宣教计划，方式呆板，内容笼统，无法满足患儿及不同文化教育层次家长的个性化健康知识需求，加之部分护士欠缺护患交流技巧，与患儿无效沟通，宣教效果欠理想，致使患儿及其家长负性情绪重，难以遵医规范性居家隔离，从而阻滞HFMD 的正常康复进程。CICARE 沟通模式是通过改善护患间的沟通技巧来提高护理 满 意 度 的 沟 通 模 式，借 助 接 触（connect，C）、介 绍（introduce，I）、沟通（communication，C）、询问（ask，A）、回答（respond，R）、离开（exit，E）6 个流程化步骤，建立与患儿互尊互重的良性沟通行为，最大限度地消除患儿负性情绪，促进其更好的执行治疗措施。周春花等［2］研究证实，将CICARE沟通模式应用于儿童预防接种过程中，可显著提高患儿疾病认知水平和遵医行为依从性。小丑照护，又称小丑疗法，是基于治疗性幽默的非药物干预手段，对降低患儿情绪易激惹、控制其行为认知可控状态具有积极影响。研究表明，小丑照护可帮助HFMD 患儿实现多方面的正性效应，如及时转移治疗过程中对疾病的过度关注力，缓解躯体疼痛，学会建立积极乐观的情感，乐于与他人分享互动等［3］。本研究旨在探讨CICARE 沟通模式联合小丑照护对居家隔离HFMD 患儿及其家长的认知行为和心理健康的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2019 年9 月南阳医学高等专科学校第一附属医院门诊确诊收治的进行居家隔离感染防控的90 例HFMD 患儿及其家长为研究对象。本研究经南阳医学高等专科学校第一附属医院医学伦理委员会审批通过。（1）纳入标准：①符合HFMD 诊断标准［4］；②患儿年龄范围为3～6 岁，无全身感染或其他皮肤疾患等；③与父母同住，父亲或母亲能长期固定陪护；④签署知情同意书；⑤患儿及其父母语言沟通能力较好。（2）排除标准：重症患儿；合并其他严重并发症；父母无法长期陪护或精神异常。按照收治的先后，分为对照组和研究组，各45 例。对照组患儿男27例、女18例，年龄（4.18±0.39）岁，感染病原体类型：EV 71型22例、Cox A16型21例、其他2例，病情程度：轻度25 例、中度20 例；家长陪护情况：母亲29 例、父亲16 例，年龄（32.60±5.43）岁，文化程度：大专以下学历12 例、大专及以上学历33 例。研究组患儿男24 例、女21 例，年龄（4.10±0.43）岁，感染病原体类型：EV 71型20例、Cox A16型24 例、其他1 例，病情程度：轻度28 例、中度17 例，家长陪护情况：母亲26 例、父亲19 例，年龄（31.95±6.12）岁，文化程度：大专以下学历15 例、大专及以上学历30 例。两组患儿及其家长一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规门诊宣教 发放健康教育手册，根据患儿全身皮肤疱疹情况，进行口头宣教。患儿及其家长候诊期间，引导其观看宣传栏内容，增进对居家隔离的认知，帮助家长掌握疾病防范知识及居家照护技巧。同时每周六上午电话随访30 min，询问患儿病情恢复程度，就已实施的居家隔离措施给予相应指导与建议。告知门诊病情咨询电话，提醒家长密切观察患儿症状，若持续时间较长或病情加重，及时复查，随时通过咨询热线保持联系。

1.2.2 研究组在对照组基础上实施CICARE 沟通模式宣教+小丑照护干预 成立专项干预团队，包括主治医师1名、护士3名、小丑医生志愿者4名（均为南阳医专“小丑医生”志愿团成员，接受过小丑照护相关系统性培训并成绩合格，具有较强的表演实践与游戏技巧能力）。实施方案前，邀请南阳医学高等专科学校第一附属医院科教科及护理部专家为团队成员进行培训，包括CICARE 沟通模式内容、学龄前儿童身心特点、HFMD 居家自护知识、小丑照护应用方法、小丑医生扮演事项及应急预案等。（1）基于CICARE 沟通模式教育方案。接触（C）：护理人员提前门诊等候，见到患儿时，以“小乖”等可爱昵称主动打招呼接触；介绍（I）：以温柔、和蔼可亲的表情，半蹲身体，与患儿平视，展示工作牌，介绍自己的相关情况及工作职责。告诉患儿，自己是他的好朋友，邀请其及家长共同到候诊区观看居家防护健康视频；沟通（C）：观看视频过程中，利用患儿感兴趣的话题沟通交流，以幽默易懂的语言告知患儿居家隔离的必要性和实施措施，鼓励患儿勇于表达自身感受，以鼓掌、宣誓等激励性行为方式帮助患儿培养乐观坚强的情绪心理，与家长一对一沟通，评估家长对HFMD 的知识需求程度。并根据其个性化认知需求和心理状况，建立口头讲解、特定模型混合式线上线下示教自护技能（包括7 步洗手法、口腔疱疹擦拭步骤、家庭体温计使用、皮肤简易消毒与防护等）、多媒体资源、门诊微信公众号、HFMD 信息医疗网站、微信群、定期健康讲座等多元化教育平台，对家长进行多途径HFMD 知识教育与技能培训；询问（A）：利用微信群、咨询热线、qq 群与家长积极互动，言简意赅地询问患儿的现况，就后续治疗方案给予进一步建议指导，消除患儿和家长恐慌心理，同时组织家长之间分享彼此居家隔离的经验，针对共性问题，医护人员及时统一地解疑答惑，创设良好的学习互动氛围；回答（R）：针对部分患儿特殊身体状况，邀请患儿及家长共同制定个性化康复方案，并逐一解释照护难点及其疑虑；离开（E）：感谢本次治疗过程中患儿及其家长的配合，告知下一步康复计划安排，热情送离患儿。每周电话随访2～3 次，鼓励家庭成员共同学习并彼此监督居家隔离措施的实施，强化执行“居家隔离”的能力指导，如家庭常备退热药、84消毒液、纯棉衣物，书房、客厅等日常活动集中区域粘贴HFMD居家隔离知识海报等。每周五19：00—20：00视频随访，就本周患儿的康复情况与家长互动，夯实家长对病情观察、环境消毒、体温测量、皮肤清洁、口腔健康、饮食支持及并发症预防等环节的掌握度及重视度。（2）小丑照护干预方案。2～3 名小丑医生志愿者提前门诊前候诊，从患儿入科至离开，全程给予陪伴和关爱，通过聊天和观察评估患儿性格特点，并借助魔术表演、动画片角色饰演、模拟治疗步骤、夸张性肢体动作、赋权等系统性游戏与患儿建立亲密朋友关系，拉近与患儿距离，缓解其焦躁不安情绪，增加欢乐的情绪体验，继而减轻疾病痛苦，提高治疗依从性。具体如下：①提前通过微信群与家长确定门诊治疗时间，告知家长治疗过程中使用小丑照护的方法和意义，征求其同意，嘱其积极配合并参与互动游戏中。患儿到达科室时，志愿者戴红鼻子，着颜色鲜艳的小丑服装提前迎接，以模仿动画片《灰太狼与喜羊羊》中喜羊羊声音热情迎接，吸引患儿注意力，取得其信任。②志愿者以吹口哨、拉手唱歌、模拟小鸭子走路等方式，主动与患儿沟通，评估患儿情绪状态和认知程度，营造轻松的氛围，弱化患儿对陌生医院环境及治疗程序的恐惧。③赋予患儿权利，鼓励患儿主动参与自我防护模拟游戏。与患儿一起玩“过家家”，指导其与喜欢的玩偶互动，告知患儿，玩偶患了和他一样的病，需要他作为“医生”为好朋友“看病”，引导患儿模仿医疗程序，学习七步洗手法，给玩偶实施口腔擦洗、测体温、更换棉质衣服、规律服药等活动，使患儿不再排斥居家隔离措施，并潜移默化地将相关治疗活动纳入自身日常生活行为中。④与患儿及家长达成协议，规范居家隔离行为。如能否正确洗手、能否规范消毒日常用品等，患儿表现好时，及时给予言语或物质奖励。⑤根据患儿认知发展特点，利用ipad 播放患儿喜欢的动画片或与其玩变魔术游戏，邀请患儿与志愿者共同扮演游戏中的不同角色。其中，1 名志愿者饰演反派“凶恶”角色，1名扮演正派“慈爱”角色，两人以“一正一邪”表演方式，再次强化和患儿达成的居家隔离协议并督促其准时规范性落实相关居家隔离措施，并不失时机给予患儿鼓励予赞美，如：“小乖，你真棒！病毒就是怪兽，只要你坚持治疗，你就是奥特曼，一定能打败它！”使患儿感到更多的疾病治疗快乐，坚定遵医治疗的决心。⑥患儿躯体疼痛不耐受时，积极发挥家长参与治疗、服药管理的能动性，选择患儿喜欢的卡通人物、贴画对室内环境、创伤用品进行装饰。志愿者提供其喜爱的《病毒怪兽，你莫跑！》《相亲相爱一家人》等绘本，利用学龄期儿童自立、勇敢性格特点，与患儿共同阅读绘本，启发患儿体会绘本故事中的积极内涵，解答其阅读疑惑，循序渐进地诱导患儿发挥自我想象力，缓解疼痛诱发的躯体不适及哭闹行为并降低孤独感。同时将部分简单故事改编为歌谣，如洗手操、吃药歌，带领患儿一起大声歌唱，将绘本中的生活经历与现实治疗行为有效结合，提升患儿的直观感受，激发其快乐感，促进治疗依从性。

1.3 观察指标 （1）记录两组患儿溃疡痊愈、皮疹消退、食欲不振、退热、腹泻及口腔黏膜愈合时间。（2）自制HFMD 治疗依从性调查表，此表Cronbach’s α 系数为0.836。总分0～20分，总分与治疗依从性呈反比例。（3）干预1个月后，采用段慧卿等［5］制定的《HFMD 患儿家长疾病认知调查表》评估两组家长对疾病及居家隔离知识掌握程度，总分越高，表明认知程度越高。（4）采用儿童孤独量表（CLS）评估患儿的孤独感受，总分80 分，得分越低，孤独感越轻［6］。（5）干预4 周后随访，评价两组家长居家遵医行为的执行情况，由家长自我客观评价。（6）采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估家长心理健康［7］。

1.4 统计学方法 数据输入SPSS 21.0 统计学软件分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿康复进程比较 研究组患儿的溃疡痊愈时间、皮疹消退时间、食欲不振消失时间、腹泻停止时间、退热时间及口腔黏膜愈合时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），具体见表1。

表1 两组手足口病患儿康复进程比较（d，± s）

表1 两组手足口病患儿康复进程比较（d，± s）

注：对照组实施常规门诊宣教，研究组在对照组基础上实施CICARE沟通模式宣教联合小丑照护

组别对照组研究组t值P值口腔黏膜愈合时间5.46±0.87 2.19±0.53 21.532＜0.001例数45 45溃疡痊愈时间6.83±1.85 3.42±1.76 8.959＜0.001皮疹消退时间6.24±1.32 3.83±1.18 9.131＜0.001食欲不振消失时间4.37±1.53 2.51±1.24 6.328＜0.001腹泻停止时间4.20±1.16 2.63±1.07 6.674＜0.001退热时间3.47±0.83 1.89±0.81 9.139＜0.001

2.2 两组患儿治疗依从性比较 由表2 可知，研究组患儿的治疗依从性均显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。

表2 两组手足口病患儿治疗依从性比较（分，± s）

表2 两组手足口病患儿治疗依从性比较（分，± s）

注：对照组实施常规门诊宣教，研究组在对照组基础上实施CICARE沟通模式宣教联合小丑照护

组别对照组研究组t值P值总分18.79±1.56 9.83±1.24 30.162＜0.001例数45 45抗拒行为4.17±0.29 2.10±0.27 35.045＜0.001面部挣扎3.78±0.41 1.83±0.33 24.854＜0.001哭闹不止3.31±0.36 1.57±0.28 25.593＜0.001焦躁不安3.75±0.33 1.98±0.32 25.830＜0.001语言拒绝3.86±0.43 2.39±0.37 17.383＜0.001

2.3 两组患儿孤独感评分比较 干预1个月后，研究组患儿的孤独感得分明显低于对照组（P＜0.001）。见表3。

表3 两组手足口病患儿孤独感得分比较（分，± s）

表3 两组手足口病患儿孤独感得分比较（分，± s）

注：对照组实施常规门诊宣教，研究组在对照组基础上实施CICARE沟通模式宣教联合小丑照护

干预1个月后39.20±6.15 28.70±3.18 10.174＜0.001组别对照组研究组t值P值例数45 45干预前43.98±7.65 42.90±7.82 0.662 0.510

2.4 两组患儿家长居家隔离认知程度比较 由表4可知，干预1 个月后研究组家长的病情观察、传播途径、疱疹护理、消毒隔离、并发症预防评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。

表4 两组手足口病患儿家长居家隔离认知程度得分比较（分，± s）

表4 两组手足口病患儿家长居家隔离认知程度得分比较（分，± s）

注：对照组实施常规门诊宣教，研究组在对照组基础上实施CICARE沟通模式宣教联合小丑照护

时间干预前并发症预防2.17±0.28 2.21±0.25 0.715 0.476 3.90±0.44 4.37±0.43 5.125＜0.001组别对照组研究组例数45 45 t值P值干预1个月后对照组研究组45 45 t值P值病情观察2.29±0.39 2.32±0.36 0.379 0.705 3.93±0.40 4.37±0.43 5.026＜0.001传播途径2.90±0.56 2.85±0.59 0.412 0.681 3.36±0.61 4.39±0.58 8.209＜0.001疱疹护理2.57±0.41 2.60±0.37 0.364 0.716 3.79±0.45 4.43±0.48 6.525＜0.001消毒隔离2.84±0.52 2.87±0.48 0.284 0.776 3.93±0.50 4.41±0.57 4.247＜0.001

2.5 两组患儿家长居家隔离遵医行为比较 干预1个月后，对照组家长各项居家隔离行为遵医率均低于研究组（均P＜0.05），见表5。

表5 两组手足口病患儿家长居家隔离遵医情况比较[例（%）]

2.4 两组患儿家长SAS、SDS 得分比较 干预1 个月后，研究组患儿家长的SAS、SDS评分均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），具体见表6。

表6 两组手足口病患儿家长SAS、SDS评分比较（分，± s）

表6 两组手足口病患儿家长SAS、SDS评分比较（分，± s）

注：对照组实施常规门诊宣教，研究组在对照组基础上实施CICARE 沟通模式宣教联合小丑照护；SAS为焦虑自评量表，SDS为抑郁自评量表

组别例数SAS评分干预前59.58±5.09 59.36±5.20 0.203 0.839 SDS评分干预前54.07±4.25 54.01±4.29 0.067 0.947干预1个月后40.78±4.23 31.56±3.50 11.265＜0.001对照组研究组t值P值45 45干预1个月后48.24±3.81 40.12±3.00 11.233＜0.001

3 讨 论

研究证实，HFMD 在学龄前期儿童中呈暴发流行趋势，防治工作难度较大。多数HFMD 患儿通过积极治疗，临床结局较好，极少复发，但HFMD 具有极高的传染性，加之儿童免疫功能发育不成熟，若治疗不佳极易进一步发展成重症HFMD，严重危害患儿身心健康［7］。由于我国医疗资源有限，延续性家庭护理难以普及，完善居家隔离工作是积极控制HFMD 患儿病情、避免交叉感染、预防并发症的最可靠方法。家长作为HFMD 患儿居家隔离工作最主要的执行者、监督者，门诊健康教育是规范其居家隔离行为的最主要途径。但介于文化背景及健康知识需求的差异性，家长对HFMD 多存在认知不足及错误认知，且患儿理解与认知能力弱，身心功能亟待发育完善，致使患儿治疗依从性差，极难配合医疗程序实施，从而不利于有效开展科学性居家隔离工作。传统灌输式门诊健康教育效果欠佳，家长难以掌握系统化居家隔离知识，轻视居家隔离的意义，缺乏对患儿足够的家庭关爱，致使治疗工作的顺利进行及患儿身心康复进程受到严重影响。

CICARE 沟通模式教育在基于HFMD 疾病特点的基础上，通过对6个标准化的流程环节注释明确的意义与宣教内容，可充分保证护士在护患过程中有纲可依，有据可宣，指导护士更高效与患儿沟通，逐步建立信任型护患关系，操作更规范，宣教内容更有序，沟通气氛更活跃，从而保障了健康教育的规范性与实效性［8］。在接触、介绍及沟通环节中，通过与患儿和家长开展以流程为导向的标准化医护患沟通，可精准掌握家长的HFMD 认知水平与心理健康状况，使门诊健康教育工作更具有针对性、准确性和高效性。询问和回答环节中，有序整理家长的健康知识需求并制定个性化居家隔离计划，同时充分利用人工智能工具、互联网+、移动APP等手段，为家长提供多元化的门诊健康教育途径，鼓励其相互分享交流隔离心得，答疑解惑，可使家长全面掌握相关隔离知识，提高隔离认知水平，促进心理健康。门诊治疗结束后，通过家访、电话随访、视频等方式进一步追踪随访患儿居家康复情况，可随时掌控HFMD 患儿居家隔离现状，帮助家长落实各项隔离措施实施情况，及时发现家长的照护不足，并给予高效率解决，从而改善患儿及其家长HFMD 认知水平和行为能力，激发主观潜能，自愿主动配合隔离治疗，利于疾病控制。此外，CICARE 沟通模式宣教过程中，注重对患儿及其家长的细节化人文关怀，充分传递了其被关爱、被接纳、被理解的感受，极大提升患儿及家长的良性治疗体验，减缓患儿孤独感，促使患儿及家长在愉悦氛围中主动学习并掌握居家隔离治疗方法及预防要点，自愿建立遵医行为，继而达到宣教内容有序、隔离措施规范及护患双向交流目的。超过60%HFMD 患儿在居家隔离康复过程中经历恐惧和焦虑等应激心理，其心理变化同时也会对家庭形成质性创伤，致使家长抑郁、焦虑情绪明显，医护纠纷率显著增加，居家隔离遵医率低下［9］。研究表明，小丑照护利于培养患儿积极情绪，避免其孤僻倾向，减少日常社交及生活行为障碍，改善生存质量［10］。健康教育过程中，志愿者围绕患儿为中心，以游戏的方式给予其持续性照护服务，通过演绎富有动画游戏乐趣的小丑表情、舞蹈、手语，促进患儿心情愉悦，缓解其对疼痛的过度应激，拉近患儿与护士的内心距离，从而提高患儿治疗配合度。志愿者通过赋予患儿权利，用童趣化的语言重新建构隔离治疗的含义，并借助听觉刺激、关注、鼓励、视觉刺激、幽默等技巧，引导患儿参与治疗程序模拟游戏中，可激发患儿的学习兴趣，满足其身心需求，使患儿在游戏过程中代入自我感受，借助模拟治疗行为，学习解决自我行为问题的态度与技巧，培养正性积极的思维，增进认知水平，在游戏中无形地掌握相关居家隔离措施，增强心理韧性，减少孤独感，真心接受并积极配合治疗，促使不良情绪获得及时宣泄，治疗体验更愉悦，有效强化遵医行为［11］。小丑照护干预同时强调以家庭为中心的健康教育，帮助家长强化以家庭为中心的理念，鼓励家长踊跃参与到小丑照护游戏互动中，可激发家长深度思考和探索隔离治疗的意义，向患儿传递更多爱与幽默的力量，减缓疾病诱发的创伤性控制感［12］。患儿情绪的逐步稳定，也利于家长理性控制情绪，进一步丰富家庭照顾经验，其心理压力随之释然，焦虑抑郁减少，对护理服务满意度提高，更能规范执行居家隔离相关治疗要求［13］。本研究中，研究组患儿各临床症状的康复时间均低于对照组，治疗依从性优于对照组，孤独感评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），表明CICARE沟通模式联合小丑照护干预，有助于提高护理人员与HFMD 患儿的亲密感，促进HFMD 相关临床症状的改善，提升患儿治疗依从性，改善其心理状态。此外，研究组患儿家长居家隔离认知程度得分、居家隔离遵医率均高于对照组，SAS、SDS 得分低于对照组（均P＜0.001），表明CICARE 沟通模式教育联合小丑照护干预，更易促进患儿及家长的心情愉悦，更好地改善家庭照护患儿的方式，提高其隔离治疗依从性，从而有效降低二次感染，最大限度地促进患儿康复。

总之，在居家隔离手足口病患儿门诊健康教育中实施CICARE沟通模式联合小丑照护干预，利于缩短患儿各症状改善时间，缓解其孤独感，避免“自我隔绝”，促进遵医行为，夯实治疗效果，提高患儿及其家长的隔离依从性，防止交叉感染，保障患儿健康。