妊娠期糖尿病患者围术期基于ERAS理念的多学科合作护理方案构建与应用

李华 赵明霞 徐姗

1济南市中心医院产科 250013；2济南市中心医院儿科 250013

妊娠期糖尿病是指患者在妊娠期首次发生或发现的不同程度糖耐量异常的代谢紊乱性疾病。妊娠期糖尿病影响了全世界7%的孕妇［1］。近年来随着孕妇生活方式及膳食结构的转变，我国妊娠期糖尿病的发病率呈明显上升趋势。妊娠期糖尿病孕妇因代谢紊乱，可能影响胎儿生长发育，甚至导致新生儿窒息等严重并发症出现，严重威胁孕妇健康及胎儿健康发育水平。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指为使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的麻醉、疼痛、手术方式、术前术后管理优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应［2］。ERAS 在骨科［3］、胃肠外科［4］、泌尿外科［5］等多科室疾病领域获得显著成效。剖宫产围术期涉及到疼痛管理、麻醉管理、手术方式及分娩前后管理等，亦需要融入ERAS。ERAS属于一个系统性的工程，主要包括术前、术中以及术后多环节的管理。仅仅依托护理人员开展ERAS 的弊端逐渐暴露。由此，多学科协作模式下的ERAS 得到共识［6］。本次研究通过病例回顾分析构建妊娠期糖尿病患者围术期基于ERAS理念的多学科合作护理方案，选取妊娠期糖尿病剖宫产术患者作为研究对象，探究方案应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取济南市中心医院2018 年9 月至2020 年10 月住院剖宫产分娩的妊娠期糖尿病患者200 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组100 例。观察组：年龄范围为23～34 岁，年龄（28.25±2.11）岁，诊断孕周范围为24～29 周，诊断孕周（26.21±2.32）周，分娩孕周范围为36～40 周，分娩孕周（38.95±1.47）周，孕前体质量指数（BMI）为（22.57±2.41）kg/m2；对 照 组：年 龄 范 围 为23～34 岁，年龄（27.94±2.21）岁，诊断孕周范围为24～29 周，诊断孕周（26.24±2.23）周，分娩孕周范围为36～40 周，分娩孕周（38.74±1.40）周，孕前BMI 为（22.49±2.37）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入患者均符合妊娠期糖尿病诊断标准［7］，年龄在23～34岁之间，单胎妊娠、初产。排除伴有其他基础或代谢性疾病者，排除严重脏器功能损伤或肿瘤性疾病患者，排除认知功能障碍或精神障碍者。研究经济南市中心医院伦理委员会审核批准，获取受试者知情同意书。

1.2 护理方案构建方法

1.2.1 成立妊娠期糖尿病围术期护理小组 由本科护士长担任小组组长，主管护师及以上职称护理人员担任组员。同时根据多学科合作ERAS护理基本思路，邀请主治医师、麻醉师、营养师、心理咨询师、康复治疗师等共同成立妊娠期糖尿病围术期护理小组。

1.2.2 病例回顾分析 回顾分析济南市中心医院2016 年1 月至2018 年8 月200 例住院剖宫产分娩的妊娠期糖尿病患者围术期的基础资料，根据产后是否存在不良妊娠结局进行分组。不存在不良妊娠结局的患者作为结局良好组，存在不良妊娠结局的患者作为结局不良组。统计分析两组妊娠期糖尿病患者的产前抑郁（抑郁自评量表，SDS），术前禁食时间、术前禁饮时间、术后补液方式、围术期抗生素使用情况、生殖道炎症、手术切口、血糖监测方式等围术期基础资料。采用多因素logistic回归分析妊娠期糖尿病患者剖宫产后不良妊娠结局的独立影响因素。

1.2.3 拟定护理方案及应用 根据病例回顾分析，拟定妊娠期糖尿病患者围术期基于ERAS 理念的多学科合作护理方案。选自济南市中心医院2018 年9 月至2020 年10 月住院剖宫产分娩的妊娠期糖尿病患者200 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组产妇实施常规剖宫产围术期护理，术前遵医嘱监测血压、血糖水平［空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）］，指导患者禁饮食。术中安慰患者情绪，密切观察患者生命体征变化情况。术后密切关注患者生命体征。观察组在对照组的基础上实施妊娠期糖尿病患者围术期基于ERAS 理念的多学科合作护理方案，见表1。

表1 妊娠期糖尿病患者围术期基于加速康复外科理念的多学科合作护理方案

1.4 观察指标 （1）妊娠期糖尿病剖宫产后不良妊娠结局的围术期影响因素。（2）基于ERAS 理念的多学科合作护理方案应用效果。①产妇围术期指标：术中出血量、肛门排气时间、围术期血糖、首次下床活动时间、产妇低血糖、围术期感染；②新生儿指标：新生儿低血糖、新生儿窒息。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计处理，计数资料采用百分比（%）表示，组间χ2检验。计量资料符合正态分布，采用（±s）表示，采用独立样本t检验、F检验。多因素logistic 回归分析预测妊娠期糖尿病剖宫产后不良妊娠结局的影响因素。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 妊娠期糖尿病剖宫产后不良妊娠结局的围术期影响因素 回顾200 例住院剖宫产分娩妊娠期糖尿病患者围术期的基础资料，结果显示，结局良好组与结局不良组在年龄、SDS 评分、生殖道炎症、预防性应用抗生素、手术切口＜10 cm、术前禁食时间、术前禁饮时间、术后果糖注射液补液、实时动态血糖监测等方面差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。多因素logistic 回归分析中显示，SDS 评分、生殖道炎症、预防性应用抗生素、术前禁食时间、术前禁饮时间、术后果糖注射液补液、实时动态血糖监测等均是妊娠期糖尿病剖宫产后不良妊娠结局的围术期独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 剖宫产分娩妊娠期糖尿病患者剖宫产后不

表3 妊娠期糖尿病剖宫产后不良妊娠结局的多因素logistic回归分析（200例）

2.2 基于ERAS 理念的多学科合作护理方案应用效果 根据2.1确定的围术期独立危险因素，构建妊娠期糖尿病患者围术期基于ERAS 理念的多学科合作护理方案（表1）。护理方案临床应用结果显示：观察组产妇围术期指标及新生儿指标均优于对照组，（均P＜0.05），见表4。

表4 两组剖宫产分娩妊娠期糖尿病患者的围术期指标比较

3 讨 论

ERAS 护理方案是贯穿于术前、术中、术后及出院的完整护理方案，其强调以孕产妇为中心，减少手术及麻醉应激给母婴带来的不利影响，促进产妇术后快速康复［8］。本次研究参考ERAS理念中的围术期管理理念，结合纳入妊娠期糖尿病患者的个体特点，分析妊娠期糖尿病剖宫产后不良妊娠结局的围术期影响因素。经多因素logistic回归分析结果显示，SDS 评分、生殖道炎症、预防性应用抗生素、术前禁食时间、术前禁饮时间、术后果糖注射液补液、实时动态血糖监测等均是妊娠期糖尿病剖宫产后不良妊娠结局的围术期独立危险因素（均P＜0.05）。本次根据上述确定的围术期独立危险因素构建了妊娠期糖尿病患者围术期基于ERAS理念的多学科合作护理方案。

本次多因素logistic 回归分析显示SDS抑郁评分是妊娠期糖尿病剖宫产后不良妊娠结局的围术期独立危险因素。产前抑郁为临床产科妊娠期女性较为常见的产前精神障碍疾病，产前抑郁对产妇身心健康、母婴关系及新生儿结局均存在一定程度的负面干扰［9］。妊娠糖尿病患者受妊娠状态以及糖尿病病态反应的影响易于出现抑郁症状，产前抑郁情绪的出现可增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统及交感-肾上腺髓质系统的活跃性，导致行为以及交感神经内分泌系统的异常反应，不利于血糖稳定性。本次根据SDS 评分独立危险因素构建护理方案，在妊娠期糖尿病择期手术确定后即进行抑郁评估，并针对性改善抑郁情绪。术前1 d进行多学科合作的护理健康宣教，充分纠正患者术前紧张抑郁情绪。结果显示，观察组术中血糖及术后随机血糖均低于对照组，且波动小，稳定性强（均P＜0.05）。可能因本次护理方案积极改善妊娠糖尿病患者产前抑郁情绪，进而有效稳定产妇围术期血糖水平。此外，产前紧张抑郁产妇可出现心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足、宫内缺氧等症状，增加新生儿窒息的发生率［10］。本次护理方案对观察组患者进行产前抑郁评估及改善后，新生儿窒息发生率低于对照组（P＜0.05）。可能因积极改善妊娠糖尿病患者产前抑郁情绪，有效缓解了产妇因紧张抑郁情绪导致的心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足、宫内缺氧等症状，进而降低新生儿窒息发生率。

剖宫产手术切口属于Ⅱ类手术切口，加上阴道内致病菌的存在，术后易导致细菌向宫内蔓延，术后感染问题较为严峻。妊娠糖尿病剖宫产产妇机体免疫力低下，剖宫产手术可导致生殖道菌群失调。如术前存在生殖道炎症，外源性致病菌增加，术后易出现机会感染。术前预防性应用抗生素可有效减少术后切口感染、宫内感染等。本次护理方案应用结果显示，观察组患者围术期感染发生率低于对照组（P＜0.05），说明预防性应用抗生素能有效降低感染概率。

针对择期剖宫产手术，术前禁食禁饮可有效降低术中麻醉导致呕吐或误吸的发生概率。临床上，剖宫产术前多采取8 h 禁食、6 h 禁饮的方法。但对于妊娠糖尿病患者，术前长时间禁食禁饮易于诱发产妇低血糖以及新生儿低血糖的发生。产妇术前低血糖可诱发术后胰岛素抵抗，进而导致术后高血糖状态，增加术后感染的发生概率［11］。国际ERAS 协会关于剖宫产产前护理指南中制定了术前6 h 禁食、2 h 禁饮的新方法［12］。术前缩短禁食禁饮时间，产妇剖宫产前由饥饿状态转为进食状态，可有效抑制围术期肝糖原的分解，抑制蛋白质代谢及脂肪氧化作用，促进内源性胰岛素分泌，有效改善胰岛素抵抗，稳定术后血糖水平［13］。此外，缩短术前禁食禁饮时间，有效降低术后胰岛素抵抗，可有效减少手术创伤的代谢性应激，减少对子宫应激影响，减少术中出血量。同时保持术后血糖稳定，加速术后机体功能恢复，促进肛门排气。本次护理方案通过缩短术前禁食禁饮时间，观察组产妇术中血糖及术后随机血糖低于对照组（均P＜0.05），产妇低血糖及新生儿低血糖发生率均低于对照组（P＜0.05），术中出血量少于对照组，肛门排气时间短于对照组（P＜0.05）。此外，实时动态血糖监测可对患者进行实时、快速、有效的血糖控制，对妊娠期糖尿病等特殊人群的血糖管理优势尤为显著［14］。研究中，术前两组患者血糖水平均通过禁食禁饮、胰岛素调节达到标准状态。观察组通过实时动态血糖监测，可快速调节胰岛素基础输注率，控制血糖的安全范围及平稳性。研究显示，伴随麻醉及手术的开展，血糖出现升高趋势，但观察组术中、术后血糖水平平稳，波动小。

剖宫产产妇术后禁食期间多补充葡萄糖注射液补液处理，但易于导致术后血糖大幅波动，尤其对于妊娠糖尿病患者，血糖波动情况明显。而果糖为葡萄糖的异构体，其在机体内代谢速度快，易于吸收［15］。术后输注果糖注射液可有效满足术后能量和营养的补充，同时对胰岛素分泌无直接性刺激作用，有利于维持血糖稳定，减少血糖波动，低血糖发生率明显下降［16］。

综上所述，基于多因素病例回顾分析及文献研究、专家咨询制定的妊娠期糖尿病患者围术期基于ERAS 理念的多学科合作护理方案可明显降低妊娠期糖尿病不良妊娠结局发生率，促进术后康复进度，值得推广应用。