AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ单项及联合诊断在HCC中的临床意义

孙国壮 谢军 宴曼 何敏捷 周盼

1江苏省盱眙县人民医院检验科 211700；2江苏省常州市中医医院妇科 213000

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常见的癌症，在全国癌症类型中，排行第六，也是癌症相关疾病致死的第四大常见原因［1-2］。全世界每年有60 多万人死于HCC，发展中国家的发病率高于发达国家，这可能由于地理分布差异、医疗检测水平等相关因素导致。有研究表明，在亚洲HCC 发病率中，有55%的患者在我国［3］。HCC 早期症状不明显或无症状，在确诊的患者时已经是中晚期，病程进展较快，预后较差。临床外科手术是目前一线治疗的方法，但是并不是所有的确诊患者都适合采取手术切除。有研究表明，如果早期能够确诊HCC 患者，患者5年的生存率将会提高55%～70%［4］。

目前，HCC检测常规采取血液学检查，虽然计算机断层扫描（computed tomography，CT）或核磁共振成像技术（magnetic resonance imaging，MRI）可以提高HCC 检查的灵敏度和特异性，但是成本较高，并具有辐射损伤，不适合常规筛查使用［5］。血液学检查成本低廉、方便快捷，适合所有患者的常规筛查。HCC 的危险因素之一血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP），已经被证实［6］。AFP 水平的波动在HCC 的发展进程中具有重要临床价值，但是AFP 在筛查HCC 的过程中，缺乏高灵敏度和特异度。有些没有癌变的肝病患者血液中AFP 也可能升高，仅使用AFP 筛查并不能满足临床确诊HCC的需求。

有研究发现，甲胎蛋白异质体（alpha-fetoprotein-L3，AFP-L3）和异常凝血酶原-Ⅱ（prothrombin induced by vitamin K absence Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）检测能提高HCC 确诊率［7］。AFP-L3是HCC 患者血清中AFP 的主要糖型，其被发现诊断HCC，相比于AFP 具有更高的特异度。使用AFP-L3%分析比AFP-L3 效果更好。PIVKA-Ⅱ是肝脏合成凝血酶原过程中凝血酶原前体未完全羧化形成的异常产物，凝血酶原前体谷氨酸残基羧化不全，就会产生大量的PIVKA-Ⅱ。有研究表明，HCC 患者中PIVKA-Ⅱ高表达［7］。在国外已经有国家将PIVKA-Ⅱ用于临床HCC 常规筛查，其对进一步确诊HCC具有重要的临床意义。本研究拟通过联合检测血清中AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ的表达，探讨其在HCC 诊断中的临床应用价值，旨在提高HCC 筛查的敏感度和特异性，为早期诊断HCC提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择盱眙县人民医院2019年2月1日至2020 年10 月30 日就诊于肿瘤科或感染科或普外科的HCC 患者13 例，设立为HCC 组。诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》［8］。对照组选取同期就诊于肿瘤科或感染科或普外科的良性病患者103 例，其中肝硬化相关疾病（肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化失代偿期、肝硬化伴食管胃底静脉、肝硬化伴食管静脉曲张、肝硬化失代偿期、原发性胆汁型肝硬化、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎后肝硬化失代）组84 例，乙型肝炎相关疾病（慢性乙型病毒性肝炎、慢性中度乙型病毒性肝、慢性重度乙型病毒性肝）组19 例。诊断标准参照《病毒性肝炎防治方案》。主要依据MRI 和CT及病理性检查进行诊断，符合癌症诊断。

本研究通过盱眙县人民医院医学伦理委员会批准（LLSC2018-45）。

1.2 方法

1.2.1 样本采集处理与检测 采集患者空腹静脉血5 ml，3 000 r/min 离心10 min（离心半径为13.5 cm），收集上清，上机检测。

1.2.2 仪器与试剂 AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ检测仪器为日本µTASWako i30 全自动电泳荧光免疫分析仪及配套试剂。AFP＞10 µg/L、AFP-L3＞10%及PIVKA-Ⅱ＞40 mAu/ml为HCC阳性值。

1.3 观察指标 比较3 组患者的一般资料、AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平及阳性率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 软件进行分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验（Mann-WhitneyU）。计数资料采用卡方检验。受试者工作特征曲线（ROC）对AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ的效能进行分析，计算灵敏度和特异性，绘制ROC，计算曲线下面积（AUC）。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本资料 HCC 组与肝硬化组、乙型肝炎组年龄、AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ水平对比，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组患者的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者的基本资料比较

2.2 HCC 组与肝硬化组、乙型肝炎组阳性率比较HCC 组与肝硬化组、乙型肝炎组AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ阳性率相比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 3组患者的AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ阳性率比较[例（%）]

2.3 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ单项和联合筛查HCC的价值分析 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ单项和联合指标AUC见表3。其中单独诊断PIVKA-Ⅱ的AUC面积最大。本次联合检测采用的是并联试验，是指项目组合中任一指标为阳性即可诊断为阳性，联合检测效能大于单独检测，其中AFPL3+PIVKA-Ⅱ或者AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案最好。ROC见图1。

图1 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ单项和联合筛查HCC的ROC（116例）

表3 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ单项和联合筛查HCC的诊断效能（116例）

3 讨 论

我国HCC 的发病率不断呈上升的趋势，尤其早期症状比较隐匿，被临床诊断出来的时候已经是中晚期，预后效果不佳［3］。目前的治疗方式主要采取手术治疗（肝移植或者肝切除术），但是手术的方式并不能有效根治HCC［4］。HCC主要由慢性肝病和肝硬化转变而来。如果能在早期发现HCC，即可大大提高HCC 患者的生存率。AFP 作为临床常规检测的指标，由于很多非HCC 的患者AFP 指标也会升高，其特异度和灵敏度较低，对检测HCC 有一定的局限性。研究表明，AFP-L3可以区分不同肝病引起的AFP升高［9-10］。本研究结果表明，HCC组与肝硬化组、乙型肝炎组AFP阳性率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。但是在单项指标分析，AFP 的AUC 为0.681（95%CI0.496～0.864），明显低于其他指标。其中PIVKA-Ⅱ的AUC 为0.869（95%CI0.773～0.964），并且与联合指标对比，也是AUC 数值最大。提示PIVKA-Ⅱ在HCC 检测中，具有较高的诊断效能，这与文献结果相一致。AFP-L3 作为AFP 的异质体，3 组患者的阳性率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在HCC 单项指标分析中，AFP-L3 的指标AUC 比AFP 的AUC 高0.105，两者的灵敏度差异无统计学意义。但是AFP-L3 的特异度比AFP要突出，在单项指标和联合指标对比中，特异性最高。

在临床工作中，单项指标的筛查具有一定的局限性，联合多项指标筛查对于疾病的诊断具有重要意义。本研究结果显示，在联合检测中，联合诊断方案中带有PIVKA-Ⅱ的方案AUC 大于不含有PIVKA-Ⅱ的方案。 而含有PIVKA-Ⅱ的3 种方案AUC 并没有太大差别。两项指标或者3 项指标联合方案，在灵敏度方面，AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ和AFP+PIVKA-Ⅱ联合检测灵敏度最大，提示联合检测能提高HCC 检测的效能。而AFP-L3+PIVKA-Ⅱ联合检测特异度大于AFP+AFP-L3、AFP+PIVKA-Ⅱ和AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案。AFP-L3+PIVKA-Ⅱ和AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ的AUC均为0.838，虽然3者联合检测灵敏度较高，但是综合分析，联合检测采用AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案优于AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案。

综上所述，AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ单项或联合筛查HCC 对比，联合检测要优于单项指标的检测，虽然PIVKA-Ⅱ单项筛查选择最好，但是对于进一步的确诊建议使用AFP-L3+PIVKA-Ⅱ或者AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案。而且相较于临床其他的检查方法，血液学检测具有价格低廉、方便快捷的优势，适合所有的患者。这样在HCC患者前期可以减少漏诊率，及时发现病灶，提高HCC患者预后生存率。本研究也存在不足之处，样本量较少，也没有对健康体检标本进行分析，未能对不同肝功能指标的患者进行分类分析，在后续的研究中将补足这一数据。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。