腹腔镜与开放手术治疗肝硬化合并腹股沟疝的临床对照研究

孙丕绛 蔡超 于燕华 张守响 皮明润 侯海鹏 李传宝 牛家增 张磊赵学智 崔夕军

青岛大学医学院附属威海市中心医院肝胆、疝与腹壁外科，山东 264400

我国是肝硬化大国，与普通人群相比，肝硬化患者的腹股沟疝发病率明显增加［1］。肝硬化患者因腹股沟疝嵌顿行急诊手术的可能性是正常人的2 倍，而一旦接受急诊手术，病死率是正常人的7倍［2］。但在充分术前准备的基础上，肝硬化患者和非肝硬化患者择期腹股沟疝修补术的围术期病死率差异无统计学意义［3］。近年来腹腔镜腹股沟疝无张力修补术发展迅速，具有术后疼痛轻、复发率低等优点［4］，但在肝硬化患者中的应用报道较少。本研究对腹腔镜下与传统腹股沟疝无张力修补术治疗肝硬化合并腹股沟疝患者进行了对照研究，旨在为肝硬化合并腹股沟疝患者的治疗提供一定的理论指导和临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性收集青岛大学医学院附属威海市中心医院肝胆、疝与腹壁外科2016 年1 月至2020 年2 月收治的肝硬化合并腹股沟疝患者60 例，按照随机数字表法分为A、B两组，每组30例。A组（腹腔镜组）：30例患者全身麻醉下行腹腔镜下经腹腔腹膜前腹股沟疝无张力修补术（TAPP），其中男性27 例，女性3 例，单侧腹股沟疝患者28 例，双侧腹股沟疝患者2 例；B 组（开放手术组）：30 例患者局部麻醉下行开放腹股沟疝无张力修补术（李金斯坦手术），其中男性26 例，女性4 例，单侧腹股沟斜疝患者27 例，双侧腹股沟疝患者3 例。本研究经青岛大学医学院附属威海市中心医院伦理委员会批准，所有患者同意本研究方案并术前签署知情同意书。纳入标准：（1）诊断为腹股沟疝合并肝硬化患者；（2）Child-Pugh 评分≤9 分。排除标准：（1）Child-Pugh 评分≥10 分；（2）有复杂下腹部手术史患者；（3）心肺功能无法耐受手术者。

1.2 术前准备 入院通过超声、血常规、血凝常规、肝功能等检查评估患者Child-Pugh 分级评分，凝血功能障碍者给予维生素K1（遂成药业，10 mg/支）10 mg 肌内注射，每天2 次，改善凝血功能。有腹水患者每天给予呋塞米（上海朝辉药业，20 mg/片）40 mg、螺内酯（浙江亚太药业，20 mg/片）100 mg，早晨顿服，白蛋白低于30 g/L 者静脉输注20%人血白蛋白注射液（山东泰邦生物有限公司，50 ml∶10 g），动态超声检查了解腹水减少情况，术前凝血功能仍异常者给予输注病毒灭活血浆及冷沉淀补充凝血因子。白细胞低于2.8×109/L 者给予利可君（江苏吉贝尔药业，20 mg/片）20 mg口服，每天3次，术前血小板低于50×109/L，患者给予手术当日术前输新鲜血小板改善凝血功能。手术开始前1 h 应用头孢唑林（国药集团，0.5 g/支）1.0 g预防感染。

1.3 手术方法 A 组患者均在全身麻醉下行TAPP，脐下0.5 cm 做12 mm 切口置入穿刺器，放置腹腔镜镜头，患侧平行脐部切口于腹直肌外缘放置5 mm 穿刺器，对侧对称位置下移2.0 cm 放置5 mm 穿刺器，双侧腹股沟疝患者双侧均平脐放置5 mm 穿刺器。疝环口上方1.0～2.0 cm 弧形切开腹膜，外至髂前上棘，内侧不超过脐内侧襞，保护腹壁下动脉，于腹壁下动脉内侧分离耻骨膀胱间隙，外侧分离Bogros间隙，保护精索血管及输精管，女性患者采用T 型切开保留子宫圆韧带，沿腹膜向下分离6.0 cm，上方分离至联合腱以上2.0 cm，善释轻量3D 补片放置平整，无卷曲。3-0 可吸收线连续缝合腹膜，针距小于1.0 cm，边距大于3 mm。术前腹水多者放置腹腔引流管。B 组患者在局部麻醉下行李金斯坦腹股沟疝修补术。

1.4 术后治疗 术后继续应用维生素K1 改善凝血功能，术后复查血常规、肝功能、血凝常规等，对于凝血功能差的患者继续输病毒灭活血浆或冷沉淀，白蛋白低于30 g/L的患者补充白蛋白，术后继续应用呋塞米及螺内酯控制腹水，单纯口服药物腹水控制不佳者采用托拉塞米静脉注射减少腹水。

1.5 相关定义 肝硬化诊断及Child-Pugh 分级评分采用《肝硬化诊治指南》［5］标准确定，腹股沟疝的诊断及分型采用成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）［6］。

1.6 随访 采用门诊及电话进行随访，出院后2 周、1 个 月、3 个 月、6 个 月 各 随 访1 次，随 访 时 间 截 止2020年9月。

1.7 统计学处理 应用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布数据以M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料以绝对数和（或）百分比表示，组间比较采用χ2检验和Fisher 确切概率法；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床特征比较 两组患者的性别比例、年龄、Child 评分、腹股沟疝病程、阴囊疝比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组腹股沟疝合并肝硬化患者的临床资料比较

2.2 两组患者术中术后情况 两组患者手术均顺利完成，无围术期死亡患者。两组患者术后恢复情况比较见表2。

表2 两组腹股沟疝合并肝硬化患者术后恢复情况比较

3 讨 论

3.1 手术必要性及安全性 我国是肝硬化大国，肝硬化患者各种腹壁疝的发病率可高达20%，在肝硬化终末期往往并发腹水生成，腹壁疝的发病率甚至可高达40%［7］。肝硬化患者腹股沟疝的发病率也明显高于正常人群，随着肝硬化的发展，大量腹水后腹内压增高，再加上肝硬化患者营养不良、低蛋白血症，可使腹股沟疝的病程发展加快［8-9］。此类腹股沟患者因发生嵌顿行急诊手术的概率是非肝硬化患者的2 倍，而一旦行急诊手术，此类患者的病死率是正常患者的7倍［2］。但有研究也证实在充分术前准备的基础上，肝硬化患者和非肝硬化患者择期腹股沟疝修补术围术期病死率差异无统计学意义［3］，且可以提高患者的生活质量及生存期［10-12］。以往外科医师因担心麻醉及手术并发症而拒绝肝硬化患者腹股沟疝手术，但随着麻醉技术及手术技术的提高，此类患者的麻醉及手术风险已大大降低，在我们的研究中，所有患者经过充分的术前准备，术后均恢复良好，无严重麻醉及手术并发症发生，因此我们认为早期择期手术对肝硬化患者进行腹股沟疝修补术可以提高患者生存质量，降低因腹股沟疝嵌顿行急诊引起的手术风险及病死率，这与国内孙惠军等［13］的研究结果一致。国外研究也显示，对于合并肝硬化的腹股沟疝患者，无论是腹腔镜手术还是开放手术都是安全可行的，甚至对于有顽固性腹水的肝硬化患者，腹股沟疝手术在严格评估和规范的围术期管理下同样是安全的［14-15］。

3.2 围术期管理 合理的围术期管理是手术成功的关键，术前需进行肝脏储备功能评价，本研究并未纳入Child Pugh C 级患者。失代偿期肝硬化患者往往存在低蛋白血症、凝血功能障碍和腹水，术前需进行补充白蛋白外，还需要合理应用利尿剂，我们以排钾利尿剂呋塞米和保钾利尿剂螺内酯联用，可以防止电解质紊乱。因肝硬化患者对维生素K1的治疗反应较慢，根据情况应用血浆或冷沉淀改善凝血功能障碍是较快的方法，对于血小板低于50×109/L者，术前输注新鲜血小板可以改善凝血功能，减少出血，通过我们的经验，对于血小板高于50×109/L 患者行腹腔镜下腹股沟疝修补术是安全的。术后腹股沟区砂袋加压、垫高阴囊，也是减少阴囊积液的重要护理措施。肝硬化患者置入补片后感染的风险较正常人增高，一旦发生补片感染，后续处理相当困难，甚至需要多次手术，因此对于此类高危人群术前预防性应用抗菌药物可降低感染发生率［16-17］。

3.3 手术方式的选择 以往肝硬化患者的腹股沟疝患者考虑全身麻醉风险，局部麻醉对患者肝脏功能影响小，所以此类患者往往采取局部麻醉下开放腹股沟疝修补术［18］。但研究发现，经过充分的术前评估和准备，全身麻醉下的腹股沟疝无张力修补术是安全的，无术后严重麻醉及手术并发症。术后两组总的切口愈合不良并发症方面（包含切口脂肪液化、切口感染及补片感染发生率），腹腔镜手术组具有明显优势。术后血清肿的发生方面腹腔镜手术组较开放手术组高，但两组差异无统计学意义，分析原因可能与肝硬化患者低蛋白血症、腹壁静脉曲张压力增高、腹壁水肿等有关。无论是腹腔镜腹股沟疝无张力修补术，还是开放手术时缝合腹膜或者结扎疝囊时应该确切，防止留有缝隙导致腹水进入腹膜前间隙增加血清肿发生率和补片感染率。在术后住院时间方面，腹腔镜手术组术后住院时间明显缩短，分析原因主要为开放手术组切口脂肪液化、切口感染、补片感染等并发症导致住院时间延长。由于开放手术方式的局限性，无法完整覆盖肌耻骨孔，在肝硬化后期腹水增多，腹内压力增高，加上开放的李金斯坦手术无法探查股管，可能导致股疝的遗漏，从而导致腹股沟疝的复发率增加，而腹腔镜腹股沟疝无张力修补术完整覆盖了肌耻骨孔，理论上大大降低了复发率［19］。本研究中，开放手术组中半年内就有复发患者，而腹腔镜手术组未见术后复发患者，但两组复发率统计学分析比较差异无统计学意义，可能与病例数较少有关，需进一步临床研究证实腹腔镜手术在降低术后复发率方面的优势。在术后慢性疼痛方面，腹腔镜组慢性疼痛发生率明显低于开放手术组，分析原因为腹腔镜手术组为后入路手术，不经过腹股沟管入路，不容易损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经，而开放手术除损伤神经发生率高外，伤害性疼痛的发生率也较高［20］。Geraci G 等［21］研究发现，肝硬化合并腹股沟疝患者，无论是腹腔镜手术还是开放手术都是安全的，至于患者选择腹腔镜下经腹腔腹膜前无张力修补术还是完全腹膜外无张力修补术，目前尚无定论，在我们的研究中，所有患者采用经腹腔腹膜前无张力修补术方式，而有学者采用完全腹膜外无张力修补术治疗肝硬化患者腹股沟疝同样获得了良好的效果［22］。

3.4 术中注意事项 肝硬化患者多凝血功能差，且可能存在精索静脉及腹壁静脉曲张，术中操作应仔细，找准间隙，减少术中出血，术中仔细止血，可减少术后血肿的发生。肝硬化患者营养状态差，腹膜组织薄弱，在行经腹腔腹膜前无张力修补术时，为防止腹水的渗漏，缝合腹膜时应该轻柔，适当降低气腹压力，防止腹膜撕裂，缝合应该紧密，腹水渗漏可能是此类患者术后血清肿发生的原因之一，腹膜前间隙积液还会导致补片漂浮于积液中，不利于补片与组织的贴合，延缓愈合，甚至导致补片感染。可靠的腹腔镜下缝合技术是关键，倒刺线的应用可能使缝合更可靠［23］。对于较大的疝囊，可能完全剥离疝囊困难，横断疝囊可能减少术后出血及阴囊积液，但要注意必须可靠结扎疝囊。手术结束拔出穿刺器后应仔细检查穿刺孔有无出血。对于腹水较多的患者，术中应该放置腹腔引流管，对于较大的疝囊，放置腹膜前负压引流管也是明智的选择。

3.5 术后并发症处理 在经过严格规范的术前准备，术后全身并发症较少，术后血清肿是最主要的并发症，阴囊积液的产生主要与以下两方面有关。（1）腹水的存在，对于本身腹水较多的患者，术中应仔细缝合腹膜，防止腹膜撕裂或缝合不严密，从而阻止腹水进入腹膜前间隙，可减少术后阴囊积液的产生，术中留置腹腔引流管可减少腹腔内腹水，亦可减少术后阴囊积液的发生，术后尽早补充白蛋白、应用利尿剂也是减少术后腹水的重要措施。（2）补片术后无菌性炎症刺激可产生阴囊积液，但单纯由补片刺激产生的积液多无需特殊处理，2～4 周一般可自行吸收，不影响远期疗效，对于较大的无法吸收的血清肿可穿刺排液。术后凝血功能障碍导致的出血是肝硬化患者术后的常见并发症，但本组手术术后并未发现术后出血并发症，只要把握手术适应证，充分术前准备及合理的围术期管理，术中仔细操作，可避免术后出血。术后肝功能损害也是肝硬化患者术后的常见并发症，术后应该检测肝功能，避免使用影响肝功能的药物。补片感染是术后严重的并发症，在本研究中，腹腔镜手术组未出现补片感染患者，开放手术组出现1 例严重补片感染患者，经过2 周的保守治疗后仍然无好转，最后再次手术取出补片。

综上所述，对于Child-Pugh A、B 级的肝硬化患者，无论是腹腔镜还是开放无张力修补术都是安全可行的，腹腔镜手术组在减少切口局部并发症、缩短住院术后时间、减少术后慢性疼痛方面有明显优势，在降低术后复发率方面可能优于开放手术组，但本研究为单中心研究，样本量较少，需更大样本量多中心研究进一步证实。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。