中西医结合治疗非酒精性脂肪肝54例临床观察

秦百通 段菊花 陈正高 王桂勤

1.河南省柘城县人民医院中医科，河南 柘城 476200;2.河南省商丘市中医院心内科,河南 商丘 476000;3.河南省商丘市中医院神经内科,河南 商丘 476000;4.河南省商丘市中医院内分泌科,河南 商丘 476000

NAFLD是一种以肝细胞脂肪变性、坏死及脂肪积贮为主要特征的肝脏疾病，随着现代人饮食结构的改变、生活水平的提高以及户外活动量的减少，造成该病发病率逐年攀升，以中年男性为高发人群，同时也蔓延至越来越多的青少年，因此，积极讨论有效的治疗方案具有深远的社会意义[1]。尽管目前对于本病的治疗主要包括生活方式的改变和药物治疗两个方面，然而药物治疗存在诸多的局限性，导致NAFLD尚无特效的治疗药物。中医中药治疗肝脏疾病具有独特优势。鉴于此，本研究在西医治疗基础上加用中药降脂理肝汤治疗，临床疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年12月至2019年12月我院107例NAFLD患者，随机数字表法分为两组，对照组53例，男36例，女17例；年龄35～63岁，平均年龄(49.51±3.13)岁；病程3～13年，平均病程(8.17±0.78)年；BMI 21～29 kg/m2，平均BMI(25.17±2.33)kg/m2。观察组54例，男38例，女16例；年龄36～60岁，平均年龄(49.29±3.30)岁；病程5～12年，平均年龄(8.03±0.89)年；BMI 22～28 kg/m2，平均BMI(25.32±2.20)kg/m2。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 两组均符合NAFLD诊断标准[2]：患者均无饮酒史，无饮酒史，除外病毒性肝炎、药物性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病，肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝影像学诊断标准，肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病病理学诊断标准。中医诊断参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[3]胁痛之肝郁脾虚证：胁肋胀痛，痛及肩臂，胸闷腹胀，嗳气频作，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合疾病诊断标准及辨证标准，接受本研究治疗方案且能够配合本研究治疗，近期内未经相关药物治疗，通过医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。排除标准：排除长期饮酒者，伴有病毒性肝炎、自身免疫性肝病及其他类型肝病者，排除糖尿病史、甲亢病史，合并恶性肿瘤者等。

1.4 方法 对照组入院后接受水飞蓟宾胶囊治疗(天津天士力圣特制药有限公司生产，国药准字H20040299，规格：35mg/粒)口服，2粒/次，3次/d。

观察组在对照组治疗基础上加用降脂理肝汤治疗。药用：柴胡12 g，香附12 g，白术20 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，陈皮10 g，青皮10 g，枳壳10 g，半夏9 g，甘草10 g。水煎服，每天取药汁约400 mL，分早晚两次温服，每日1剂。两组均持续治疗3个月。

1.5 观察指标 ①两组均于治疗前后采用酶偶联法检测患者肝功能，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)及谷氨酰胺转肽酶(GGT)；②两组均于治疗前后采集患者空腹静脉血，采用比浊法检测血清总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)以及低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)；③两组均于治疗前后采集患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测患者脂联素(APN)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.6 疗效判定 依据《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[4]评价患者疗效。临床痊愈：肝功能及血脂各项指标恢复正常；显效：肝功能指标下降>50%，总胆固醇下降≥20%，或甘油三脂下降≥40%；有效：肝功能指标下降30%～50%，总胆固醇下降10%～20%，或甘油三脂下降20%～40%；无效：肝功能指标未见改善，血脂未见降低。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 血脂水平 治疗后两组血脂水平明显降低，且观察组较对照组更低(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血脂水平比较

2.2 肝功能 两组肝功能指标明显降低，且观察组较对照组更低(P<0.05)。见表2。

2.3 炎症因子水平 观察组IL-6、TNF-α均较对照组更低，APN较对照组更高(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.4 临床疗效 观察组总有效率明显高于对照组(χ2=12.1107，P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗后临床疗效比较 (例)

3 讨论

NAFLD是一种进展较为缓慢的临床病理综合征，其主要以肝细胞内脂肪过度蓄积为特征，其发病原因与酒精和其他明确损肝因素无关，主要与肥胖、高脂血症、糖尿病等代谢综合征密切相关[5]。关于该病发病机制，至今尚未阐明，目前学术界广泛接受的是“二次打击”学说，由于肥胖、糖尿病等因素造成脂类在肝细胞质内聚集，即为“第一次打击”，形成单纯性脂肪肝，脂类在肝细胞大量蓄积造成炎症、线粒体障碍、脂肪因子调节紊乱，触发一系列细胞毒素事件，即为“第二次打击”。“二次打击”直接导致NAFLD甚至肝纤维化的发生[6]。水飞蓟宾胶囊是临床治疗该病的常用药物，其主要成分是一种黄酮类化合物，是由菊科水飞蓟属植物水飞蓟果中提出分离的，它能够稳定肝细胞膜，对肝细胞的酶系统具有良好保护作用，同时还可清除肝细胞内氧自由基，减少氧自由基对肝细胞损伤，从而增强肝脏的解毒功能，恢复肝脏功能[7]。

在中医古籍文献中，并无NAFLD既定病名记载，中医学常依据其症状、病因、病机等因素进行命名，将其归于“胁痛”“肝胀”“积聚”等范畴，中医学认为该病的病因主要有饮食不节、情志不畅、久病体虚，该病病位在肝，与脾密切相关，由于饮食不节、情志不畅，久病体虚，致使肝郁脾虚，肝郁则无以疏泄条达，而致气滞、血瘀，症见右胁胀满、窜痛，腹胀，腹痛；脾虚则脾失健运、水谷运化无力，而致水湿蕴结于脾，日久酿生湿热之邪，热邪灼伤津液，炼液成痰，痰浊、湿热、瘀血等病理产物积聚于肝脏，形成该病，故而治疗应以疏肝健脾为主，以化痰利湿、行气消滞为辅。降脂理肝汤中以柴胡、香附为君药，柴胡善条达肝气而疏肝解郁，香附入肝经善疏肝解郁，入三焦经善理气止痛，二者合用以疏肝解郁、理气行滞；以白术、茯苓、薏苡仁为臣药，白术健脾益气，茯苓健脾安神、利水渗湿，薏苡仁健脾止泻、清热利湿，三者合用以健脾利湿；佐以陈皮、青皮、枳壳，用以理气宽中、行滞消胀、调节脾胃，佐以半夏以燥湿化痰、降逆消痞、使湿去脾旺、痰无所生，四者合用以燥湿、化痰、行滞、消痞，消除痰浊、气滞、湿热等病理产物；甘草为使，调和诸药。

据报道[8]，APN能够降低高脂饮食大鼠模型血脂水平及TNF-α水平，有效改善大鼠肝功能，提示脂联素可能在NAFLD的治疗中发挥作用。本研究显示，经3个月治疗后观察组血脂水平、肝功能指标及炎症因子水平均较对照组更低，且总有效率及APN水平高于对照组，由此可见，降脂理肝汤联合水飞蓟宾胶囊能显著降低NAFLD患者血脂水平，减轻肝细胞内炎症反应，改善肝功能指标，效果优于单独应用水飞蓟宾胶囊。降脂理肝汤中香附、柴胡具有疏肝解郁之功效，其能够减轻情志不畅带来的肝郁证，茯苓、薏苡仁、枳壳等具有健脾利湿、理气行滞之功效，可缓解饮食不节、久病体虚带来的脾虚证，另外陈皮、青皮、枳壳、半夏具有理气行滞、燥湿化痰之功效，能够减少痰浊、湿热、气滞在肝脏内聚集，从而减轻脂肪肝。现代药理学研究[9]表明，降脂理肝汤中薏苡仁能够明显降低糖尿病SD大鼠总胆固醇及三酰甘油水平，显著降低低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白，具有调控血脂代谢的作用。枳壳能够通过促进交感神经末端去甲肾上腺素释放，增加磷酸化酶激活，提高APN水平，加速体内脂肪代谢，降低高脂血症小鼠模型血脂水平，缩小斑块脂质核心，降低总胆固醇、三酰甘油的水平[10]。柴胡中柴胡皂苷等成分能够对线粒体膜、肝细胞膜具有直接保护作用，避免其受炎症损害，同时其还能促进肝细胞内DNA合成，抑制细胞外基质合成，降低血清中GTP含量，降低肝脏中甘油三酯含量，具有保护肝细胞损伤和促进肝脏中脂质代谢的双重作用[11]。韩静等[12]研究表明，对NAFLD大鼠模型给予降脂理肝汤治疗，结果显示降脂理肝汤能通过提升APN水平，降低炎症反应及氧化应激的途径治疗NAFLAD，与本研究结果相符。

综上所述，降脂理肝汤联合水飞蓟宾胶囊能够显著降低NAFLD患者血脂水平，减少肝内脂肪聚集，减轻肝脏炎症反应，改善肝功能，值得推荐。