引导性日志反思对护理本科实习生自主学习能力培养的效果观察

顾红 蔡艳芳 白建英

护理学是一门科学性和实践性很强的应用型学科，临床护理实习是理论联系实践的桥梁，是护理本科生通往临床岗位的必经之路，也是培养护生自主学习的过程。很多护生没有明确的实习目标，普遍缺乏自主学习能力[1]。短暂的新鲜期和适应期过后，面对各种各样的临床病例不知如何理论联系实践，不能有效面对临床实习，只停留在简单的基础护理层面，从而丧失了对实习的兴趣，丧失了对护理学的兴趣。自主学习是指学习者在总体教育目标的宏观调控下，自主制定学习计划，选择学习策略，安排和管理时间，控制和评价学习成效的一种学习过程[2]。护理教育者大多采用反思的策略辅助完成这一过程[3-4]。然而让护生长期保持日志反思的热情而不看成是负担是非常困难的，另一方面如果日志反思是护生个人行为而不加以技术指导和及时反馈，护生就会对日志反思持抵触情绪[5]。本研究应用引导性日志反思，通过反思思路引导、自主学习、日志展示与互评等有效途径，调动实习生的积极性，培养实习生的自主学习能力，提高护理实践教学质量，以期为护理教育者和管理者提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年7月—2020年7月某三甲医院心胸血管外科本科实习生80名为研究对象，预先告知研究目的，自愿参与本研究，排除实习期间因病假、事假等原因未能完成引导性日志反思任务（总计>1篇，及因故缺席课堂展示交流>1次）。按照年龄、性别、实习前入院成绩匹配的原则分为对照组和观察组，各40名。对照组中男3名，女37名；平均年龄21.15±1.23岁；入院成绩85.40±4.55分。观察组中男4名，女36名；平均年龄21.35±1.50岁；入院成绩86.25±6.60分。两组实习生一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组带教老师均为临床责任护士，本科学历，工龄≥3年，教龄≥3年。

1.2 干预方法

两组实习时间均为4周。实习内容 ：①入科教育、熟悉病区布局，常见疾病及常用药物、仪器；结合病例及最新前沿讲解心胸血管外科常见疾病和知识；示范基本技能如吸氧、心电监护等。②参与科室组织的每周1次的护理教学查房。③参加每月1次的医院讲座。

对照组按照传统临床带教法，实施一对一带教模式，跟随带教老师倒班。在此基础上，观察组进行引导性日志反思带教，具体内容如下：①引导性日志反思与无问题的开放式日志相区别，是结构性日志反思的一种，通过设计引导性问题，有目的的引导研究对象反思思路，进行反思性写作，从而了解其观点、思想、情感等有关情况[5]。引导性日志反思结合案例讨论，把临床教学分为引导性问题、内化吸收和讨论交流3部分，内容上密切关联。②临床教学中带教老师以专业理论结合案例讲解，实时插入引导性反思问题。内化吸收环节，通过反思与重构两种个人学习机制促进所学内容的加工、内化与迁移，即自主学习过程。护生实习时认真观察思考、实践，通过理论复习、文献检索、上网查阅资料或同学间交流等对引导性问题分析、解决，撰写引导性日志反思，完成知识的整合构建。③讨论交流以社会文化理论为基础，以“合作-互动-体验”为核心，用于指导实习生学习方式的设计[6]。实习生每周五下午2个学时进行交流讨论。通过实习生日志反思演示，评价、讨论交流等多种形式对自己的学习再次反思分析，带教老师解答实习生在完成引导性日志反思及自主学习过程中遇到的困难，促进实习生合作交流、互动分享与实践体验，实现实习团队的共同提高。引导性日志反思带教内容具体见表1。

表1 引导性日志反思教学内容

1.3 评价方法

（1）自主学习能力：采用朱祖德教授等编制的“大学生自主学习量表”测量两组实习生自主学习能力[7]，该量表由学习动机、学习策略2个分量表各6个因素组成，采用Likert 6级评分法，由1分“非常不符合”到6分“非常符合”，总分414分，反向题目反向计分，得分越高表示自主学习能力越强。通过问卷星平台向实习生发放问卷，当场匿名填写。Cronbach’s α系数：各维度内部一致性在0.6~0.8；2个分量表的总体内部一致性系数达0.8和0.9；各维度与分量表的相关系数在0.41~0.84（P<0.05）。结构效度：学习动机、学习策略分量表与总量表得分的相关系数分别为0.96和0.92，说明量表有良好的信效度[8]。

（2）实习成绩：护理临床实习结束时由医院统一组织考试，包括护理文书书写、理论考试和情景模拟考试。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生自主学习能力评分比较

观察组实习生学习自我效能感、学习控制感、学习意义感、学习焦虑、学习计划安排、学习总结、学习评价、学习管理及自主学习能力总分均高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组实习生自主学习能力评分比较（分）

2.2 两组实习生考试成绩比较

实习结束，观察组护理文书书写、理论考试和情景模拟成绩均高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组实习生考试成绩比较（分）

3 讨论

3.1 引导性日志反思能提高实习生自主学习能力

自主学习由自觉、自律和自为构成的三维框架组成。自觉是对自我的认知、自律是对理性的认知，自为则是对认知的认知，是自主学习能力，是学习之“道”[8]。自主学习能力是学习者在每一个具体的学习情境中都能够判断如何获得最佳的认知深度或效率，是学会学习的高阶境界，是发展学生终身学习能力的重要手段[9]。在临床实践教学中通过引导性日志反思，引导性问题-内化吸收-讨论交流3个教学环节的共同作用，刻意训练实习生反思、调节自己的学习动机和学习策略，最终提升实习生的自主学习能力。本研究结果显示，观察组实习生学习自我效能感、学习控制感、学习意义感、学习焦虑、学习计划安排、学习总结、学习评价、学习管理及自主学习能力总分均高于对照组（P<0.05）。

引导性日志反思带教过程中，带教老师精选每个科室经典的系统疾病，唤醒实习生已有知识，适时标准插入引导性问题，促使实习生在实习中时时把握反思关注点或问题，即反思内容指向以及反思方式，即怎么重构、如何反思，引导实习生对于反思内容所采用的认知加工方法，去分析问题和解决问题，再完成日志反思，从而完成知行合一的升华，不仅学习理论知识或间接知识,重要的是掌握直接经验，形成对护理学的“乐学”、“坚持学”达到一种稳态的自主学习能力。

引导性日志反思中引导性问题的提出，提高了实习生反思活动的结构化、程度化，降低了反思的难度和不确定性，这就避免因缺少主题，日志反思构思不缜密，随感而发的漫无边际；或因过分关注所有方面，重点不突出的面面俱到；或因未对典型病例深入研究、剖析、提炼的浅尝辄止等常见原因，导致实习生思维厚度及认识深刻性基本全无，日志反思游离于临床教学表征，未见本质的现象。引导性问题的提出促使实习生有意识地控制自己的日志反思过程，提升自主学习能力。

引导性日志反思的讨论交流环节也是日志反思的重要组成部分，日志展示交流、互评，实现了不同观点的交融，避免因脱离分享对比环境，日志的束之高阁；日志展示交流促使实习生再反思，使实习生的心智嵌入到讨论交流之中，有助于实习生更深刻认识临床问题、临床表现、护理程序，有助于提高反思的客观性、针对性。这些都有助于实习生自主学习能力的提高，有助于实习生对自我理解、对如何成为合格护士的理解更加深刻。

3.2 引导性日志反思有利于提高实习生临床实践教学效果

主动经验必须借助个体的思考，在亲自参与活动与体验中获得结果[10]。4周的实习过程中，每周都有引导性问题的提出，有意识地激发实习生反思意识、引导反思思路，实习生逐渐形成反思与自主学习在多种情境下迁移和应用。引导性日志反思的开展，实习生充分认识反思价值，逐渐增强反思动机、增加反思策略，在无外部要求的情况下，多数实习生也能开展反思与自主学习[11]。同时日志反思的篇幅也明显加长，由一段话增加到两三页的篇幅，既包括重点理论内容梳理、经验回顾，又包括问题分析解决，部分实习生还有新观点形成。表3显示，观察组护理文书书写、理论成绩和情景模拟成绩均高于对照组（P<0.05）。引导性日志反思能够使实习生处于一种有目的努力的状态，促进实习生对知识技能进行深层加工。引导性日志反思是对实习生学习内容与学习方式的即时反馈与评价，有助于带教老师和管理者了解实习生实习的实际成效和面临的问题。

4 小结

本研究表明，引导性日志反思能够有效提升实习生反思和自主学习能力，切实提高临床护理实践教学质量。临床带教老师可以灵活运用这一形式活泼而又与实习生临床实习紧密相连的教学活动，引导实习生有意识的理论联系实践，在实践中不断提升自主学习能力，使其在今后工作中不断获取新知识，并能运用所学知识分析和解决临床护理的实际问题，快速适应护理学科发展。但本研究未做日志反思质性研究，今后有待深入分析实习生需求，并探索引导性日志反思对不同学历层次实习生自主学习能力的影响。