书写表达积极心理指导联合关注解释疗法在放化疗期胃癌患者中的应用

冯岩岩

胃癌是临床中发病率相对较高的一种消化道恶性肿瘤[1]，早期阶段并无典型临床症状，使得到院诊疗时错过最佳手术治疗时机，而对于进入中晚期阶段的胃癌患者主要通过放化疗，以期在一定程度上对患者临床症状达到控制、改善的效果，延长生存期[2-3]。尽管目前胃癌5年生存率达到90%以上，但放化疗干预期患者易产生不良心理情绪、精神和社会体验，对于整体疗程的顺利进行造成难以预测的负面影响[4]。关注和解释疗法(AIT)是Loprinzi等[5]首次提出的基于压力管理和心理弹性训练的系统训练方法，有研究证明[6]其可替代国内对癌症患者实施的包括正念减压疗法、情绪弹性团体训练、心智觉知训练等心理弹性干预研究。黄小波[8]、朱建梅等[8]采用书写积极情绪(expressive writing,即书写表达积极心理指导)对躯体疾病、哮喘、类风湿性关节炎等慢病系列研究取得一定效果，但较少应用于临床放化疗期胃癌患者现存心理健康问题中，因此，本研究首次运用书写表达积极心理指导联合关注和解释疗法用于解决患者心理干预对策，取得一定效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年2月—2019年2月接受放化疗的胃癌患者200例为研究对象，纳入条件：病理学检查以及胃镜检查确诊为胃癌；无放化疗相关禁忌证；对本次研究内容完全知情并签署同意书；意识清晰，能够自主表达自身意愿。排除条件：存在有严重的精神或者交流障碍；一般资料缺失；合并有其他类型恶性肿瘤疾病；合并有严重心脑血管疾病或者相关病史；代谢功能异常；明确表示拒绝配合本次研究。按照组间基本特征具有可比性的原则等分为对照组和观察组。对照组中男61例，女39例；年龄41~76岁，平均55.31±10.52岁；文化程度：小学33例，初中32例，高中30例，大专或者以上5例。观察组中男62例，女38例；年龄39~75岁，平均55.71±9.08岁；文化程度：小学31例，初中34例，高中29例，大专或者以上6例。两组患者性别、年龄、文化程度比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 对放化疗患者进行关注和解释疗法。干预时，按照每组7～8例划分，各组构建个人档案，含病例资料、基本问题、心理评估等内容。患者均于术后12 d起实施首次化疗，并在术后7 d起至少接受10周的压力管理与心理弹性训练课程。干预时间每周2次，共3 h，方法如下：① 第1周，集中授课。培训内容：组员自我介绍，讲解关注和解释疗法课程理论知识、干预流程、评估情绪，引导患者想象与描述创伤体验细节、对自身影响较大事件细节。质控办法：授课结束，专业护士提问帮助患者巩固所学内容，予以积分兑换礼物形式，要求患者认知、积极对待训练。②第2周，超息静坐训练。培训内容：微视频讲解超息静坐训练方法，强调静坐、闭目、默念3阶段训练。质控办法：于安静、通风活动室练习，调控训练时间，规避厌烦心理；针对训练时无法集中注意力者，引导默念或重复出声1个无意义音、词或句子，帮助患者尽快回归心灵深入意识。随时予以答疑解惑。③第3周，情绪训练。培训内容：关注情绪调节，介绍情绪宣泄或调控办法，例如倾诉、听音乐、观看喜爱视频、发放情绪管理册子。质控办法：识别讨论由情绪带来的躯体感受、行为与想法，察觉讨论想法和情绪关联，想法和事实差异。④第4周，感恩、同情、宽容培养。培训内容：引导沉思以往接受源于亲友、医护人员、社会帮助片段，培养感恩、同情与宽容感，学会换位思考。质控办法：训练结束，要求每名患者至少表达1次感激事件，适宜参与社交活动，拍摄合影留念，随时关注评估积极记忆回顾状况与情绪转变。⑤第5周，个体干预。培训内容：依据不同患者心理需求，实施个性化指导。质控办法：根据患者需求评估效果。⑥第6周，正念胃癌康复。培训内容：指导练习正念呼吸、身体扫描与冥想训练等，管理个体形象、定位转变带来的心理问题，调控癌症相关症状，予以不良反应正念应对。质控办法：电话、微信提醒患者联系、强化所学内容，每日反思训练问题，每组由2个干预者负责，家庭随访进行个体化指导、督促联系，确保干预效果；训练时耐心倾听患者主诉，并及时调整。⑦第7周，接纳与承诺疗法。培训内容：指导患者彻底接纳、认知解离、觉察自我观察，减少主观评判，引导活在当下，提高行为灵活性；设置接触当下、确定价值，承诺行为提升患者心理灵活性。质控办法：及时调控训练时间，引导负性情绪困扰患者发挥想象，自拟为大山，保持直立并放松肩膀，持续10~15min，依据环境情况及时调整。⑧第8周，生命意义回顾。培训内容：鼓励引导患者想象生命中美好事件，积极沉思生活经历，书写快乐回忆或成长趣事。质控办法：检查趣事记录内容，描述较好者发放小礼物；微信及时答疑，提升训练依从性。⑨第9周，病友沙龙。培训内容：组织病友活动，现身说法，帮助患者准确认知胃癌、增进自信。质控办法：通过经验交流形式，回顾复习前期训练内容。⑩第10周，巩固效果。培训内容：引导反馈技能训练过程存在问题，巩固前几周内容，直达个体解释，规避偏见。质控办法：提供复习资料，做好连续练习；结束课程后，与患者沟通、及时答疑。

1.2.2 观察组 在对照组基础上为患者提供运用书写表达积极心理指导，具体内容如下：①制作书写表达积极心理指导心理干预指导手册，介绍研究目的、积极心理干预、情绪和疾病管理潜在联系、注意事项等。主要部分：3件正性事件、表达感谢、自身优势运用、学会体味、总结生活、驱除消极。各部分练习包含简短视频介绍与练习指导，提供可记录练习、评价练习方案书写空间，利于便捷获取患者各项练习反馈状况。②方案实施。告知所有胃癌放疗患者预留充足时间保障其完成练习，并提前1周布置任务。要求患者如实记录自身最喜爱练习，利于最后2周尽快选出主题。指导患者详细记录每周练习内容，并将其保存于手册对应位置或手机/电脑文档中，便于及时记录、查阅。同时要求每周记录的日记内容进行拍摄或截图发于责任护士，便于及时评估患者书写表达积极心理指导练习依从性，若无法及时提交记录内容，则应尽快电话或微信联系，获取原因并协助解决。具体见表1。

表1 书写表达积极心理指导积极心理干预指导手册

1.3 观察指标

（1）心理弹性[9]：应用CD-RISC心理弹性量表进行评估，内容有3个方面，包括坚韧、力量、乐观3个维度，共计25个条目，每个项目采用0~4分5点评定法，从“0~4分”分别代表“完全不是这样”到“几乎总是”，评分范围0~100分，评分高低与心理弹性、适应能力成正比。

（2）生活质量[10]：应用WHO生命质量量表（QOL-100）评价，该量表主要包括生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域及精神领域6个领域，共24个方面，100条问题。本研究取其中4个领域，评分范围在0~120分，评分高低与患者功能状态、生存质量呈正相关，该量表具有良好信效度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组患者心理弹性评分比较

干预前，两组患者坚韧、乐观、自强评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组上述指标评分明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后心理弹性评分比较（分）

2.2 干预后两组患者生活质量评分比较

干预前，两组生理、心理、社会关系、精神各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组上述指标高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后生活质量评分比较（分）

3 讨论

胃癌属于临床常见的消化系统恶性肿瘤疾病，导致该病出现的原因大部分是胃病病史、精神创伤以及饮食结构不均衡等，胃癌对患者无论是生命健康或者生活质量均造成严重影响，需要及时确诊并给予科学的治疗干预[11]。放化疗是对胃癌疾病控制的有效治疗手段，虽然能够改善病情并降低对患者生命的威胁，但是治疗过程中患者要承受由于治疗手段所引发的不良反应和不适症状，同时疾病症状、经济压力、家庭压力等都会直接或者间接的对其心理状态造成影响，部分患者会出现如焦虑、抑郁等情绪，拒绝配合放化疗，让整个疗程难以顺利进行。另一方面消极的心理状态会进一步降低患者免疫力，影响预后质量[12]。积极良好的心理状态能够促进患者康复，提高治疗手段的病情控制效果，但大部分医院对于癌症患者在放化疗过程中提供的护理措施，在关于心理方面所能够提供的帮助有限，而传统单纯的鼓励、安慰并不能达到预期效果。

正是在上述实际情况基础上，医院对胃癌放化疗患者的心理弹性状态进行评估与归纳总结分析，对研究对象运用书写表达积极心理指导联合关注和解释疗法，将干预时间延长至10周。从认知行为角度考虑，胃癌放化疗作为巨大负性生活事件，影响可产生、识别与调节情绪的大脑中枢杏仁核区域，同时使机体内分泌失调，产生大量皮质醇，抑制助于振奋心情和防止情绪低落的血清素、多巴胺等神经递质分泌[13]，而通过情绪意义刺激可诱发杏仁核电活动强烈反应，达到转移注意力、降低抑郁等负性情绪功能；本次研究借助正念康复训练，通过情绪日记、微信、视频及语音等平台交流，获取病友、亲友以及专业医护人员支持与情绪宣泄；指导身体放松、呼吸调节、注意聚集3个阶段正念冥想训练，积极增进正向情绪体验，进而对威胁检测相关的皮质区域起到正向积极作用。结果显示：干预后，观察组胃癌放化疗患者坚韧、乐观、自强评分均明显高于对照组(P<0.05)；观察组生理、心理、社会关系、精神各维度评分高于对照组(P<0.05)，提示运用书写表达积极心理指导联合关注和解释疗法可有效改善心理弹性，提升生活质量水平，这与姜桐桐等[14]将书写表达积极心理指导运用于肾癌患者，可改善癌症相关症状并提升身体机能结局类似。这是因为，将书写表达积极心理指导应用于放化疗期胃癌患者，要求定期定时书写其经历的事件、情感等，帮助患者书写过程回忆与思考生活所经历的积极、快乐事件，释放心理压力；通过书写，提升患者暴露自身负性情绪、疾病困扰及心理压力等问题，不断剖析与构建思维和心理结构，主动调节[15]。重视护患之间的有效沟通，保持良好的护患关系，让患者在放化疗期间能够感受到护理人员、家属的鼓励与支持，转移注意力，不沉浸在疾病所带来的恐惧当中，缓解患者治疗期间的疼痛感与不适感，提升积极心理状态。这与雷舒等[16]对癌症患者的研究结果一致，比对照组单纯应用关注和解释疗法更易提升训练依从性。

综上所述，胃癌放化疗患者在治疗过程中因为多种因素的影响，其心理弹性容易出现消极变化，对于后续干预以及病情控制造成负面威胁，而运用书写表达积极心理指导联合关注和解释疗法可保障患者的心理状态和生活质量。