ICU患儿医院获得性压力性损伤危险因素的系统评价

徐舒慧 董婧琦 张欣

儿童压力性损伤是一个世界性的医疗保健问题[1]，其中医院获得性压力性损伤（hospitalacquired pressure injury, HAPI）在患儿群体中时有发生[2]，指在住院期间获得的压力性损伤[3]。美国压疮咨询委员会（NPUAP）报告[4]指出，较其他儿科科室，在ICU接受治疗和护理的患儿发生HAPI的风险大，应当引起重视。我国等级医院评审更是将HAPI发生率作为评价护理质量的主要指标之一，要求零发生[5]。然而，在世界范围内ICU患儿HAPI发生率达3.6%[6]~44.4%[7]，成为ICU患儿住院期间重要的安全问题。ICU患儿的HAPI好发于面部、枕骨部[8-11]，使患儿形象受损、产生自卑感[12]，加重患儿疼痛[13]，增加感染风险，延长住院时间，增加住院费用[14]。研究显示，工作人员危险因素认识不足是预防HAPI的主要障碍之一[15]。故本研究旨在系统地回顾国内外ICU患儿HAPI发生率及其危险因素研究进展，以期帮助临床护士快速识别危险因素，依此筛查出高危人群、及时采取针对性预防措施，降低ICU患儿HAPI发生率。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为ICU患儿（年龄≤21岁）；②研究结果含有发生率和医院获得性压力性损伤的危险因素；③文献语言为英文或中文；④结局指标为HAPI，采用美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）或欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）分期标准对结局指标进行测量分期。排除标准：①数据来源相同或不完整，同一文献前后数据不一致；②不能获取全文；③质性研究、个案报道、综述和学位论文。

1.2 文献检索策略

计算机对VIP、WanFang Data、CNKI、PubMed、CINHAL、Embase、Web of Science、The Cochrane Library数据库进行检索，搜集ICU患儿医院获得性压力性损伤的发生率和危险因素的研究，检索时限均为建库至2020年9月。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。英文检索词包括children、pediatric、paediatric、pressure injury、 pressure ulcer、 pressure sores、decubitus、decubital ulcer、bedsore；中文检索词包括儿童、儿科、PICU、压力性损伤、压疮、压力性溃疡、褥疮。

1.3 质量评价和资料分析

由2名研究员根据待纳入文献研究设计类型，遵照澳大利亚JBI循证卫生保健中心的相应文献质量评价工具进行独立评价，每条项目均以“是”“否”、“不清楚”“不适用”进行评价，如有分歧，请第3名资历较深研究人员进行评价。由于研究设计的多样性和数据资料的差异性，异质性太大，无法对数据进行meta分析，对所提取资料进行描述性分析。采用Excel表格提取资料，内容包括作者/年份、国家、样本/男女比例、研究设计、测量工具、HAPI发生率、HAPI危险因素。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初次检索的结果为1762篇文献，经逐层筛选后，最终纳入14篇文献。筛选流程图和结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价结果

组内相关系数[16-17]（intraclass correlation coefficient,ICC）大于0.80，说明2名研究者文献质量评价的结果一致性高[18]，14篇文献质量评价结果详见表1。

表1 纳入文献质量评价结果

2.3 纳入文献基本特征

本研究共纳入14篇文献[6，8-11,13,19-26]，研究样本量为50~5346例，发表时间为2003~2020年，其中近3年7篇。14篇文献中，英文8篇（美国4篇，土耳其、爱尔兰、印度尼西亚、巴西各1篇），其中多中心研究3篇；中文6篇，多中心研究1篇。队列研究5篇[8,9,11,21,25]，横断面研究4篇[10,22-24]，回顾性研究3篇[13,20,26]，类实验研究[6]、随机对照实验研究[19]各1篇。研究对象年龄分布0~21岁，科室为内科PICU、外科PICU( SICU )、综合PICU、心脏外科PICU( CICU )等。在中国和巴西使用Braden Q量表的研究中，均使用由本土国家其他研究者翻译、检验的Braden Q量表；纳入分析文献均未重新测量Braden Q量表的信效度。纳入研究采用美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）或欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）分期标准对结局指标进行测量分期。纳入分析文献基本特征见表2。

表2 纳入分析文献基本特征

3 讨论

3.1 ICU患儿HAPI发生特征

ICU患儿病情严重，需要较多医疗设备支持，且处于昏迷或镇静状态，是儿科患者HAPI的高发人群。本研究纳入分析的14篇文献中，HAPI发生率最低为3.6%[6]，这与此研究依据《压力性损伤预防指南》对患儿实施皮肤护理有关。Widiati等[19]研究指出，运用Kiss和Heiler指南虽无法降低HAPI发生率但有利于早期发现。但有研究指出，应用指南会加重护士工作负担[19]，提示应结合科室实际情况选取指南并验证其有效性，以实现指南转化的最大经济效应。HAPI发生率最高的为27.0%[21]，与纳入对象特征（如年龄0~8岁）、医疗水平较低（2003年）、护士了解与重视程度低有关。研究显示[9,20-21,27]，自2010年后美国患儿HAPI发生率较之前显著降低，这与从国家层面推行预防压力性损伤举措相关，包括联合委员会的国家患者安全目标，医疗保健改进研究所的500万生命运动，国家数据库护理质量指标中的上报项目[20]等。我国《三级医院评审标准》明确，医院需要有压力性损伤风险评估与报告制度，目前大部分医院采用信息报告系统对压力性损伤的发生情况进行上报[28]，但基于全国范围的儿童HAPI管理体系尚待完善和加强。

3.2 ICU患儿HAPI危险因素

（1）与患儿特征相关的因素：纳入文献分析[20,25-26]显示，0~2岁患儿发生HAPI的危险高于其他年龄组，多由体位限制和医疗设备压迫导致。该年龄段患儿肌肉较少、脂肪较多，形成柔软的皮下层，在压力下容易受伤；且感知觉和表达能力欠缺，无法识别和去除潜在的压力性损伤危险因素[25,29-30]，更容易发生HAPI。与成人HAPI多分布于骶尾、足跟和臀部不同，ICU患儿HAPI多发于头面部和枕部[8-11,13,22]，占64.4%[10]~77.8%[8]。头面部HAPI多与医疗设备有关，枕部多发则与儿童的生理解剖结构有关，与成人相比儿童最突出的骨结构为枕部[31]，尤其是婴儿在仰卧位时枕部压力峰值最大[32]。在Smith等[8]研究中，发生HAPI的患儿全为男孩（研究对象男女比例为6:5）；春晓等[28]分析169例儿童HAPI不良事件上报案件，104例为男生（61.5%），虽然在我国其他研究中性别不具有统计学意义，但应警惕伴有其他危险因素的ICU男性患儿发生HAPI。

（2）与患儿生命体征相关的因素：研究认为，低体温可能导致血管收缩和组织硬化，影响局部毛细血管充盈和组织氧合，增加了HAPI发生的风险[33]。唐绪容等[22]发现，肝移植患儿手术过程中发生无肝期低体温（<36℃）是HAPI的显著危险因素。提示手术室护士应保持患儿术中体温平稳，ICU护士在交接术后患儿时应特别关注患儿术中体温变化，以早期识别高风险患儿。Widiati等[19]提出，患儿高热时皮肤会因压力和摩擦而增加导致缺血效应的风险，并造成角质层脆弱。有研究指出[34]，敷料界面的积热亦会引发皮肤强烈的排汗造成敷料表面的过度水合，增加皮肤和敷料间的摩擦系数，加剧现有的（早期）组织损伤；因此，高热患者应使用何种敷料预防HAPI以及敷料的开发，是下一步研究的重点。同时，血氧饱和度（SpO2）＜85%[11]、医疗设备接触部位的组织氧饱和度（rSO2）＜60%[23]使发生HAPI的危险增加，尤其是患儿入院≥5 d时应引起高度注意。Curley等[21]研究发现，平均动脉压≤50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患儿发生HAPI的风险高。唐绪容等[22]发现术中发生低血压在单因素分析下与HAPI的发生有关，而在多因素分析下不存在统计学意义。低血压（患者住院期间出现1次及以上收缩压≤90 mmHg）是成人HAPI的危险因素（OR=6.17）[35]，低血压是否为ICU患儿HAPI的危险因素尚需进一步研究。李环等[10]发现，患儿在不同意识状态下HAPI发生率不等，嗜睡组＞昏睡昏迷组＞清醒组，提示护士不能忽略嗜睡患儿HAPI的预防。

（3）与疾病相关的因素：李环等[10]研究发现，神经系统疾病患儿HAPI发生率占比最高（26.19%），其次是心血管疾病患儿（24.21%）。神经系统疾病降低患儿活动能力，而心血管疾病所导致的组织低灌注增加了HAPI危险[9]。与一般儿童人群相比，慢性低氧血症患儿的组织床对外部施加的压力可能有不同的反应[21]；2003年国外先心病患儿研究中HAPI发生率为10.92%[21]，高于2017年我国研究结果（4.76%），差异较大的原因可能为2项研究之间年份相差远、人们对HAPI的认识及重视增强。在Pellegrino等[25]研究中，营养不良患儿HAPI发生率高于神经系统疾病患儿。此外，多项研究发现营养与HAPI的发生有关，指标为体质量下降、低血清白蛋白（26.53±4.40 g/L）、体质量<10 kg等[8,13,22,26]。患儿营养不良时，皮下脂肪组织减少、肌肉萎缩，组织器官应激代谢的调节能力减弱，在受到持续压力、摩擦力和剪切力时，更易发生血液循环障碍，增加HAPI发生的风险[36]。蛋白质是组织细胞增殖与更新的基础，患儿体内白蛋白不足使得组织更新减慢，在局部受压情况下，组织废物无法迅速排出[37]。有研究表明，先心病患儿每日能量消耗比健康儿童增加35%，手术、机械/无创通气、在ICU停留时间长、气管插管时间、并发呼吸机相关性肺炎等因素都会增加患儿发生营养不良的风险[38]。血清白蛋白作为营养指标之一，可以反映患儿的营养状况，同时ICU护士容易获取，可通过该指标监测患儿的营养状况，识别高危患儿[22]。ICU患儿多有肾损害或多器官功能衰竭易发生水肿[13]，水肿是一个次要的危险因素[39]。综上，ICU护士应高度关注患有神经或心血管疾病、身材消瘦、水肿的患儿，及时给予营养状况评估并进行监控，及早进行营养干预[40]。

（4）与治疗相关的因素：纳入分析文献[6,13,20,25-26]显示，患儿在ICU停留时间与HAPI的发生有关。停留时间超过24 h[21,26]即可发生HAPI，≥4天时风险显著增加[13,20]，≥5 d时HAPI的风险随天数增加而增加[25]。亦有研究[19]指出，13.75±4.89 d后患儿才开始出现HAPI，可能与该研究对患儿实施干预措施延缓了HAPI的发生有关。由于入住ICU时间与气管插管时间、疾病情况等综合原因有关[26]，目前患儿在哪一节点或时间段易发生HAPI尚无定论，需要更多研究提供证据；但应注意在监护室停留的早期（1 d后）即可发生HAPI，且停留时间越长发生HAPI的风险越高。此外，是否手术及手术时长与ICU患儿HAPI的发生有关[9,10,26]，手术时间>4 h的患儿容易发生HAPI[9]。同时，正性肌力药物[11]、镇静[11,21]、麻醉/神经松弛药[25]是ICU患儿HAPI的危险因素。正性肌力药作用于心脏和外周组织血管，影响外周组织血氧供给，部分正性肌力药物可引起外周组织血管收缩，进一步加重组织的缺血缺氧；而镇静、麻醉/神经松弛药则使患儿移动能力、活动能力、感觉知觉降低，同时影响组织灌注；均导致ICU患儿HAPI的发生。Schindler等[20]用PIM2评分控制研究对象的疾病严重程度，将PIM2评分纳入模型后显示正性肌力药与HAPI的发生无关，提示在以后研究中应关注患儿不同病情程度下使用正性肌力药与HAPI的相关性。

（5）与使用医疗设备相关的因素：在李环等[10]的研究中40.82%的HAPI与医疗设备有关，使用医疗设备数量多（6.47±1.67个）则发生HAPI的风险高。纳入本研究的文献显示，机械通气、高频振荡通气、BiPAP、CPAP、监护仪器、插管管路等与HAPI的发生有关，气管内插管相关MDRPI（medical device related pressure in jury）发生率最高[19]，侧卧位的患儿MDRPI发生率高于其他体位[25]。机械通气患儿HAPI发生率高于自主呼吸患儿[10,13,20-21,24-26]，机械通气为有创通气，需气管内插管，导管固定部位易发生HAPI，气管内插管时间＞12 h即有发生HAPI的危险[26]，机械通气时长增加1 d发生HAPI的风险也随之增加[21]。将PEEP增加至10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）导致患儿的敏感性降低和不稳定性增加，发生HAPI的危险随之增加[13]。Schindler等[20]多因素Logistic回归分析5346例ICU患儿病例发现，使用BiPAP或CPAP、HFOV与HAPI的发生正相关。Lauderbaugh等[41]回顾255例无创通气患者（0~35岁，儿童占多数，包括普通科室和重症监护室患儿）记录，无创通气导致的HAPI发生率为7.3%，面罩高漏气量是独立危险因素，与HAPI显著相关；其他因素还包括面罩使用次数（＞1次）、面罩类型、无创通气时长、最大吸气正压等。提示护士应根据患儿面部结构特点选择适合患儿的面罩，将漏气量控制至最低，同时在面罩与患儿皮肤接触压力较大处给予减压措施，如果对高热患者使用皮肤敷料，应注意过度水和现象；不同体位进行机械通气时，加强骨隆突部位和与医疗设备接触处黏膜的保护。同时，SpO2监护探头[23]、鼻胃管和氧气管等设备在患儿皮肤或黏膜处形成的压力长期不解除亦会造成HAPI[21,25]，提示应注意勤检查监护探头、管路位置，避免管路长期压迫患儿身体的任一部位。

3.3 Braden Q量表得分

目前国内外研究多利用Braden Q量表预测患儿的HAPI发生风险，开发该量表时的研究对象为21 d至8岁的患儿，后被运用于儿科的全部年龄段。多数研究中，HAPI发生人群的Braden Q量表得分跨度较大，可能与研究对象之间的差异性和量表使用不规范有关。由于Braden Q量表不包含医疗设备相关风险因素的指标，且“潮湿”维度预测准确度低，Braden QD量表应运而生。在Braden Q量表基础上，Braden QD量表[42]增加“医疗设备”维度（医疗设备个数、是否进行翻身/皮肤保护）、删除“潮湿”维度，国外研究显示[43]其预测效果优于Braden Q量表。目前国内应用Braden QD量表预测患儿HAPI的研究较少，未来需要检验其在中国儿童患者中的预测效果。

4 小结

本研究对ICU患儿HAPI的发生率和危险因素进行了系统评价，发现ICU患儿是HAPI的高危人群，尤其是婴幼儿，体温异常、使用镇静/麻醉/神经松弛药/正性肌力药、停留ICU时间长、低血氧饱和度、采用机械通气、使用医疗设备个数多、低Braden Q评分、意识障碍、患有神经或心血管疾病、营养不良（低血清白蛋白、体质量低）等为ICU患儿HAPI的危险因素。由于各研究对结局指标观察频率与周期不同，研究人群的差异性，导致所纳入研究的调查结果比较分散，存在较大异质性，无法进行meta整合。建议国内开展多中心大样本研究，构建全国范围内HAPI专业数据库，方便数据的收集、存储和获取，有利于基于循证的风险评估模式联合大数据评估ICU患儿HAPI危险因素，提升我国儿童HAPI风险管理质量。同时应加强ICU护士儿童HAPI相关知识培训，使其能够规范使用儿科压力性损伤相关量表，准确识别HAPI，并能够对HAPI进行正确分期。尤其应推进Braden QD量表的临床应用，因其能可靠预测患儿在护理环境中与无活动相关和医疗设备相关的HAPI[42]，有助于监测护理和指导资源的使用。