基于计划行为理论的赋能教育对腰椎间盘突出症术后恐动症患者的影响

吴莲 姚赟 汤祥祥 吴智水 张一 冯科曙

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）是临床常见病和多发病，其发病率高达18%，其中10%~20%的患者最终需要手术治疗[1]。在维持手术部位稳定及切口愈合的前提下应在术后早期进行维持性康复训练，有利于患者功能改善和早日回归工作岗位[2]。恐动症作为影响LDH患者术后康复和生存质量的重要因素之一，使患者对功能康复训练及日常活动产生非理性的恐惧，同时易引起焦虑、抑郁等心理问题，甚至导致废用综合征[3]。自我效能是影响恐动症发生的可改变因素，其与恐动程度呈负相关，因此有效提高LDH患者自我效能有利于降低恐动程度，改善健康相关指标[4]。以往研究多集中恐动症相关因素研究，干预研究仅见多学科协作和疼痛日记方式对LDH非手术社区患者进行干预[5-8]。计划行为理论从行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向、实际行动5个方面解释了人的实际行为是经过深思熟虑而来[9-10]。本研究基于计划行为理论开展针对LDH术后恐动症患者的赋能教育项目，旨在降低患者恐动程度、提升自我效能感、改善功能恢复及生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在苏州大学附属第三医院脊柱外科住院手术的LDH患者为研究对象，其中2020年7—9月纳入的35例患者为对照组，2020年10—12月纳入的35例患者为观察组。纳入条件：年龄≥18岁；符合腰椎间盘突出症诊断标准[11]且行手术治疗；获得知情同意且自愿参加研究。排除条件：认知功能障碍，MMSE≤26分[12]；合并脑卒中后遗症、骨关节病等严重影响运动功能的疾病；严重心肺功能疾病。本研究获得本院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。在本研究结束时，观察组有2例研究对象失访，原因分别为主动要求退出和回户口所在地导致无法评估结局指标，最终对照组35例和观察组33例纳入统计分析。对照组中男25例，女10例；平均年龄53.20±12.40岁；平均受教育年限8.06±4.12年；患病时长2.08个月；手术类型:孔镜30例，开放5例。观察组中男22例，女11例；平均年龄51.76±13.21岁；平均受教育年限8.79±4.57年；患病时长2.18个月；手术类型：空镜25例，开放8例。两组患者性别、年龄、受教育年限等社会人口学资料和患病时长、手术方式等疾病信息比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理与随访，主要内容包括四肢、核心力量和心肺适应性训练；腰部支具的穿戴方法、术后正确的姿势、轴线翻身和钟摆样起床技巧以及从髋部开始弯腰理念。在患者出院时进行1次详细的出院指导以及每月1次的电话随访，连续3次。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立研究小组 研究小组由2名脊柱外科医师、2名骨科专科护士、3名临床护士、2名康复治疗师、1名社工及1名骨科护理方向研究生组成。开展研究前，由课题负责人组织研究小组的培训，共同学习计划行为理论及赋能教育的内涵和实施方法。

1.2.2.2 制订基于计划行为理论的赋能教育干预方案 依据计划行为理论框架[13]，见图1 ，研究小组共同参与制订干预方案，查阅相关文献与指南，经专家咨询，形成具体干预方案，并选取6例患者进行预实验。

图1 计划行为理论模型

1.2.2.3 干预方法 观察组以计划行为理论模型为理论框架，制定赋能教育计划。

（1）确立积极行为态度：行为态度指个人对某项行为所持的正面或负面的态度，其直接或间接的影响行为意向。研究者在患者术后当天运用行为认知方法，安排研究对象以小组形式（3~5人）进行认知教育，树立家属和患者对恐动症的正确认知。

（2）引导主观规范：主观规范是指个体的行为决定受对其重要的人或集体的影响，当患者认为所要采取的行为越重要时，则其采取该行为的意向越强，在该方面由康复医师和专科护士组织LDH术后宣教，鼓励主要照顾者参与，使患者获得家庭支持，并且评价家属和患者的掌握情况。

（3）加强知觉行为控制：通过个性化访谈，明确患者术后早期活动及执行康复方案遇到的阻碍因素；帮助患者认识现有资源即可获得哪些帮助。

（4）促进行为意向到实际行为的转变：行为意向是计划行为理论模型中的核心要素，是决定实际行为的直接因素，在该部分为患者提供持续的支持和建议。具体干预内容见表1。

表1 基于计划行为理论的赋能教育项目干预方案

1.3 评价指标

（1）恐动症：采用恐动症评分表（tampa scale of kinesiophobia, TSK）[14]，该量表共17个条目，采用likert4级评分法，总分17~68分，>37分即可诊断为恐动症，得分越高，代表恐动程度越高。

（2）自我效能：采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale, GSES）[15]，该量表由10个条目组成，采用likert 4级评分法，评分范围为10~40分，得分越高表示自我效能越高。

（3）腰椎功能：采用日本骨科学会下腰痛功能评定量表（Japanese orthopedic association, JOA）[16]，该量表的评定内容包含主观症状（0~9分）、临床体征（0~6分）、日常活动（0~14分）和膀胱功能（-6~0分）。JOA总分范围-6~29分，得分越高则表示腰椎功能恢复越好。

（4）生存质量：采用健康状况调查问卷（the short form-36 health survey, SF-36）[17]，该量表由躯体功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度构成，生存质量总分为8个维度的得分之和，标准化分数为0~100分，评定结果得分越高表示生存质量越高。

1.4 统计学方法

数据录入EXCEL 2019，采用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析， 计量资料以“均数±标准差”表示，组间及时间均数比较采用采用双因素重复测量的方差分析（RM-ANOVA）。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

干预结束后，双因素重复测量方差测量结果显示，不同干预措施对恐动程度，自我效能感，腰椎功能水平和生存质量方面的影响均有统计学意义（P<0.05）；时间比较显示，干预后1个月和3个月不同指标比较均具有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 干预后两组研究对象结局指标比较（分）

3 讨论

目前，我国LDH相关恐动症研究仍处于起步阶段[18]，本研究以计划行为理论为框架制定的个性化赋能教育计划，有效地改善了患者恐动程度，结果显示，F组间=4.979，P=0.008，说明不同干预方法对恐动程度差异具有统计学意义（P<0.05）。研究表明[19]，自我效能是影响恐动症的潜在可改变的因素，因此，医护人员在进行干预时，应关注LDH术后恐动症患者的自我效能感，并制定个性化的康复护理计划，提高患者自我效能感，鼓励患者积极进行康复锻炼及运动，早日融入正常的社会生活。在本研究中，GSES评定结果显示，F组间=14.229，P<0.05，且不存在交互作用（F交互=2.459，P=0.089），说明组别因素即干预方案对提高恐动症患者的自我效能感的效应是独立的，结合GESE实际得分，观察组自我效能感程度明显优于对照组（P<0.05）。 本研究中，康复师和康复护士针对患者实际情况制定个性化的康复计划，并融合到整个赋能教育项目中，对腰椎功能恢复情况和治疗改善率采用JOA评定[20]。从腰椎功能绝对分值来看，在本研究结束时，两组功能恢复均到良好水平（>16分），然而观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。提高患者的生存质量是临床研究的出发点和落脚点，LDH术后恐动症患者由于担心康复训练和日常活动会影响手术效果，往往会对活动产生错误的认知和回避行为。本研究结果显示，观察组和对照组患者的生存质量均得到明显改善（P<0.05），说明常规随访及康复同样能提高患者的生存质量，但观察组患者更为受益（P<0.05）。

基于计划行为理论的赋能教育项目可降低LDH术后恐动症患者恐动程度、提高自我效能感、改善腰椎功能、提升生存质量，该方案具有科学性、实用性和有效性。本研究为单中心研究，且干预时间较短，仅为3个月，在后续工作中可进行多中心的研究，进一步扩大样本量，延长随访干预时长。