共管模式在老年髋部骨折患者围术期护理中的应用效果

居敏燕 刘元 何莉

老年髋关节骨折保守治疗需长期制动卧床，容易发生肺部感染、压力性损伤、泌尿系感染等危及患者生命的并发症。手术治疗能够稳定骨折端，促进髋关节功能恢复，卧床时间较短，可减少并发症，因此以手术治疗为主。但是由于患者年龄大、基础疾病多、营养不良、耐受差、免疫力低等原因，手术治疗，术后并发症风险较高，因此，临床上应重视老年髋部骨折患者围术期的干预[1-3]。目前，共管模式在欧美等发达国家已经得到证实及广泛应用，主要通过整合医疗系统，多个相关学科专家组成团队，利用各自专业技能、临床经验等进行协同合作，为患者提供专业的、先进的、高效的医疗护理[4-5]。本文针对老年髋部骨折围术期应用常规护理模式及共管模式进行对比研究，探讨共管模式对老年髋部骨折患者DVT健康信念及知识掌握度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年1月在我院骨科行手术治疗的100例老年髋部骨折患者作为研究对象，纳入条件：经X线、CT、MRI等检查确诊为髋部骨折；均为老年患者，年龄≥60岁；均行手术治疗；患者意识清晰；临床资料保存完整。排除条件：保守治疗者； 病理性骨折者； 合并严重精神疾病者； 假体周围骨折者 ；合并恶性肿瘤者。按组间基本特征匹配的原则分为对照组和观察组，每组50例。对照组中男29例，女21例；年龄60~76岁，平均68.52±7.19岁；合并疾病：冠心病15例，糖尿病17例，高血压18例；骨折类型：股骨转子间骨折20例，股骨颈骨折22例及转子下骨折8例。观察组中男30例，女20例；年龄61~77岁，平均69.41±7.03岁；其中25例股骨颈骨折，18例股骨转子间骨折以及7例转子下骨折；合并疾病：高血压20例，糖尿病15例，冠心病15例。两组患者在骨折类型、合并疾病等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究患者均知情同意并经医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 开展常规围术期护理模式，包括术前健康教育、床上大小便训练、咳嗽咳痰训练、心理护理等；术中密切监测生命体征；术后体位摆放、疼痛护理、管道护理、并发症预防、用药指导、饮食指导、功能锻炼等常规护理措施[6]。

1.2.2 观察组 开展共管模式，由骨科、内科、老年科、检验科、麻醉科等共同参与，护士作为协调者、沟通者，全程参与患者的治疗及康复过程。

1.2.2.1 共管模式准备工作 严格选择共管护士并进行专业培训。选择护理系大学专科以上学历，临床工作经验丰富，有3年以上骨科护理工作经验且应变能力及沟通能力强的护理人员。由骨科、老年科的医疗和护理专家为其制定培训内容进行专业培训，主要包括老年髋部骨折检查、治疗、护理及共管模式内容、流程等，并定期请相关权威专家来院开展知识讲座，以提高共管护士的理论水平。

1.2.2.2 共管模式措施

（1）急诊阶段：患者在进入急诊科后，急诊科医生通知护理人员，护理人员为患者开启快速检查通道，使患者“即约即查”，等待检查结果期间，共管护理人员及时电话联系骨科、老年科、麻醉科、手术室、康复科等医生会诊，评估患者病情、治疗方案、相关危险因素，提前做好术前准备工作，一旦取得检查结果，立即拿给各科室医生。

（2）住院阶段：老年科医生负责对患者的心肺功能、营养状况、基础疾病、手术风险等进行综合评估，并积极治疗并发症；骨科医生负责诊断病情及制订手术方案；麻醉科医生根据患者病情及耐受情况，评估麻醉风险，制订麻醉方案；康复科医生术前术后对患者开展训练指导；护理人员负责落实护理工作。共管护士做好医生、患者、护理人员的协调工作，及时与医生沟通，评估患者病情及手术风险，协助医生完成手术。术前，详细为患者介绍手术方法、注意事项、术后并发症、康复等相关知识，提高患者的知识掌握度，缓解其消极心理，帮助患者树立健康信念，取得患者的高度配合。术中，应注意保护患者隐私部位，做好保暖工作，密切观察生命体征，详细记录药物名称、用药剂量、手术时间等，严格配合手术医生。术后，多学科联合查房，评估患者术后恢复状况，包括并发症、肢体活动能力等。麻醉医生采用多模式镇痛方式减轻患者术后疼痛，同时，给予患者抗凝治疗，预防血栓形成，减少并发症。营养师根据患者营养需求，针对性为其制订科学的营养方案，以提高身体机能恢复。康复师根据术后患者恢复情况，科学制订康复计划方案，鼓励患者开展早期康复训练，加快康复速度。根据多学科联合查房结果，护理人员开展相应的护理对策，包括通过看电视、播放轻音乐、看书报、聊天等方式帮助患者转移注意力，缓解疼痛感。遵医嘱给药，指导并监督患者按时按量服药等。

（3）出院阶段：术后2周随访，通过电话、微信等方式追踪随访患者恢复情况，为患者安排复诊时间，嘱咐患者按时复查。随访1年，加强追踪，建立微信群，掌握患者具体情况，并根据患者情况进行专业指导，提醒患者定期复诊[7-8]。

1.3 观察指标

（1）DVT 健康信念：采用 DVT 健康信念调查表[9]分别在干预前后评估患者的DVT 健康信念，共 27 个条目，每个条目1~5分，总得分越高，则患者的健康信念越高。

（2）DVT 知识掌握程度：干预前后采用我院自制DVT 知识调查问卷评估患者的知识掌握程度，包括 DVT 的发生原因、危害、预防、锻炼方法等，满分100分，总得分越高，则患者DVT知识掌握程度越高。

（3）髋关节功能：分别在干预前、术后1年，采用Harris髋关节评分表[10]评估患者肢体功能，包括疼痛（44分）、日常活动（25分）、步态（22分）、肢体畸形（4分）、关节活动度（5分），得分越高，则恢复效果越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理， 计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验； 计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DVT健康信念、DVT知识掌握度比较

干预前，两组DVT健康信念、知识掌握度评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者的DVT健康信念和知识掌握度评分比较（分）

2.2 两组术后并发症情况比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较

2.3 两组髋关节功能恢复比较

干预前，两组Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1年，观察组Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗前后的Harris评分比较（分）

3 讨论

髋关节骨折主要包括股骨转子间骨折、股骨颈骨折，老年人由于骨质疏松，在遭受低能量损伤时，更容易发生骨折[11]。2016年，国际脆性骨折联盟全球会议指出，老年髋部骨折治疗需多科室、多专业合作。共管模式概念起源于英国，近年来，在欧洲和北美洲等发达国家得到发展，目前已成为老年髋部骨折围术期护理金标准，其主要特征是多学科协作。英国骨科学会（BOA）和美国骨科医师协会（AAOS）等权威机构均证实跨学科合作方法能够提高老年髋部骨折的护理质量[12]。

3.1 共管模式可改变DVT健康信念及行为

DVT是老年髋部骨折术后常见并发症之一，DVT不仅影响术后恢复，还增加患者死亡风险，因此，需提高患者对DVT知识的掌握度。本研究结果显示，干预后，虽然两组患者的DVT知识掌握度评分和DVT健康信念都有所升高，且观察组评分更高，说明共管模式有效提高患者对DVT知识的掌握度，改变健康信念，提高治疗依从性。根据“知信行”理论可知，知识、信念、行为属于递进关系，知识是积极信念的前提与基础，而积极的信念又是改变行为的动力，因此，让患者了解DVT发生的原因、危害、预防等知识，建立健康信念，改变患者的态度及行为，从而提高患者的治疗依从性。胡志芬等[13]研究，对老年髋部骨折患者DVT相关知识的宣教与指导，让患者真正明白DVT的危害性，强化其认知，重视健康信念、健康行为的重要性，才能有效降低DVT的发生率。Anderson等[14]认为，常规护理模式以口头健康教育为主，很难让患者重视DVT危害，而共管模式利用心理学、刺激理论、认知理论等进行干预，通过提高患者对DVT的认知，消除其负性情绪，树立治疗信心，有效改变健康信念及健康行为。

3.2 共管模式可降低术后并发症

随着我国进入老龄化阶段，老年髋部骨折发生率逐年增多，虽然手术方法成熟，但因老年人身体的特殊性，如基础疾病多，身体机能退化、耐受力差、营养不良等，增加了围术期并发症风险[15]。本研究中，两组患者围术期并发症主要为压力性损伤、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等，常规护理的对照组患者并发症发生率超过了40%，而采用共管模式干预的观察组发生率仅为14%。结果说明，共管模式术前护士帮助患者开通绿色通道，提高检查效率，及时联系相关科室医生，分析病情制订手术方案，缩短术前等待时间；术后，多学科联合查房，并根据查房结果，营养师、康复师、护理团队等多学科共同协作，有效降低并发症。魏俊强等[16]研究认为，虽然老年髋部骨折术后并发症风险多，但只要能够缩短手术等待时间、术后早期功能锻炼、营养支持、有效护理等，则可有效预防及减少并发症，改善预后，与本研究结果具有一致性。

3.3 共管模式可促进髋关节功能良好恢复

髋关节具有稳定的骨性结构，一旦发生骨折，则影响患者的自理能力。本研究中，从疼痛、步态、日常活动、肢体畸形、关节活动度等对患者髋关节恢复情况进行评估，结果显示，术后1年观察组患者的Harris评分明显高于对照组，说明共管模式术后早期开展康复锻炼，改善血液循环系统，增强患者免疫力，从而有效促进髋关节功能恢复。本研究在整个围术期实施共管模式，术后根据联合查房结果及患者实际需求，明确护理措施、康复方法及营养支持等，从而有序开展工作，从而有效缩短康复进程。宋炎成等[17]认为，老年髋部骨折围术期实施共管模式，是一个动态管理过程，在整个围术期发现问题及时解决，不断优化治疗流程，不仅能够提高工作效率，还能有效改善患者预后，促进髋关节功能恢复。

综上所述，共管模式应用于老年髋部骨折，多个科室共同协调配合，整个围术期做到无缝隙衔接，有效降低术后并发症风险，恢复髋关节功能，改善患者生活质量。