胸腔镜肺癌患者术后静脉血栓栓塞症预防护理的文献汇总与分析

肖华 汤小华 梁艳 郭文君 路虹

有数据显示，国内肺癌发病率约为50/10万，多见于有长期吸烟史的男性群体，且约75%的肺癌患者就诊时已处于晚期[1]。统计资料显示，肺癌术后5年生存率可达到30%~44%[2]。静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症，其中，肺癌患者中VTE发生率为4%~10%，而肺癌手术患者VTE发生率则是未接受手术患者的3倍[3]。研究团队检索相关资料时发现，胸腔镜肺癌患者术后VTE危险因素、评估、护理探究较多，而缺乏对预防护理最佳研究成果的总结，临床胸腔镜肺癌术后静脉血栓栓塞症预防护理缺乏有效研究成果支持。 本研究团队采用文献查阅法，从中外数据库检索与胸腔镜肺癌患者术后VTE预防护理相关的研究成果，并参照相关标准对研究成果实施评价，提取、筛选最佳研究成果，为护理人员提供借鉴参考依据。

1 研究方法

1.1 文献检索

研究团队在数据库输入相应关键词、点击检索，即可得到相应研究成果。①检索关键词。中文关键词有“胸腔镜手术、肺癌、静脉血栓栓塞症/静脉血栓/肺栓塞、危险因素、评估方法/评估量表、预防护理/护理对策”；英文关键词 有“Thoracoscopic surgery，lung cancer""venous thromboembolism/venous thrombosis/pulmonary embolism，risk factors""assessment method/evaluation scale，preventive care/nursing countermeasures”。 ②检索数据库。中文数据库有中国指南网、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据服务平台、维普数据库等；外文数据库有JBI循证卫生保健中心数据库、美国指南网、PubMed、UpToDate等。

1.2 制定标准

检索得到相关文献后，研究团队根据下述标准进行初步筛选，纳入条件：研究以胸腔镜肺癌手术患者为对象；研究以胸腔镜肺癌术后静脉血栓栓塞症风险因素、风险评估、预防护理为主体内容；研究中结局指标包括VTE发生率、凝血功能评价指标、预防护理质量等；文献语言为中文或英文。排除条件：相同研究方向或内容相似文献；发表期刊质量低劣；文献中存在错误论述或内容缺乏研究价值。

1.3 文献评价

1.3.1 评价办法 研究根据双人核查制度开展研究成果评价工作，2名研究团队根据相关标准对初选研究成果进行评价，并对评价结果进行比对，如一致，则将其作为最终评价结果，如评价结果不一，则交由院内专家论证会重审，并将审核结果作为最终评价结果。

1.3.2 评价标准

1.3.2.1 临床指南类研究成果评价标准 研究采用临床指南研究与评估系统Ⅱ (AGR EEⅡ) 对临床指南类研究成果进行评价，评价工具包括6个领域内容，分别为范围目的、参与人员、制订严谨性、制订清晰性、制订应用性、编辑独立性，共有23个条目，均采取Likert 7级评分法，如非常不赞同则1分，非常赞同则7分；经标准化处理可确定领域可能最高分百分比，高分百分比小于30%，则不推荐，高分百分比为30%~60%，则推荐，最高分百分比≥60%，则非常推荐。

1.3.2.2 系统评价类研究成果评价标准 研究团队采用AMASTAR 2量表评价系统类研究成果，包括11个评价条目：是否有前期设计；选择与数据提取是否存在可重复性；文献检索是否广泛、全面；是否考虑了文献发表期刊；是否有文献纳入、排除清单；是否描述了纳入研究特征；是否评价了纳入文献的科学性；是否将纳入研究科学性应用到结论推导中；是否分析了总结纳入研究结果方法的适用性；是否对发表偏倚可能性进行了评估；是否存在有关利益冲突的解释说明。使用a~k表示上述条目，条目对应3个评价选项，即否（0分）、不清楚或不适用（0.5分）、是（1分），总分11分，如评分大于8分则质量高水平，5~8分则质量中等水平，小于5分则质量低水平。

1.3.2.3 临床决策及系统总结类研究成果评价标准 研究团队在评价临床决策及系统总结类研究成果前，需分析其原始文献的类型，据此确定评价标准或评价工具，再开展研究成果评价工作。

研究团队通过对文献全文的阅读，获取相关内容，如文献主题、作者、时间、类型、对象、方法、内容及结果，并提取文献所涉及护理研究成果，确定护理研究成果所属类型，根据相关标准确定研究成果等级、推荐级别。

1.4 等级及推荐级别

采用JBI循证卫生保健中心研究成果分级及研究成果推荐级别系统划分护理研究成果等级，共有5级，分别为Level 1级、Level 2级、Level 3级、Level 4级、Level 5级，级别数越高，则等级越高；同时，从临床价值、适用性、可行性、有效性4个方面出发，评价护理研究成果，以明确推荐级别，有强烈推荐（A级）、弱推荐（B级）。

2 结果

2.1 文献检索结果

研究团队经文献检索、筛选，得到合格文献共17篇，其中临床指南类文献5篇、系统评价类文献7篇、临床决策类文献2篇、研究成果总结类文献3篇，文献相关资料见表1。

表1 检索到的文献相关资料汇总

2.2 文献评价结果

研究团队筛选得到临床指南类文献共5篇，经研究成果总结类文献转化得到临床指南类文献1篇，共6篇，文献来源有中国指南网、中国生物医学文献数据库、中国知网、BMJ数据库、Essential Evidence Plus，研究成果评价结果见表2。

表2 临床指南类研究成果评价结果

2.3 研究成果筛选结果

2.3.1 胸腔镜肺癌术后VTE风险因素 肺癌患者VTE发生率是普通患者的2~4倍，肺癌患者并发静脉血栓的风险因素复杂，包括年龄、吸烟史、D-二聚体水平、临床分期、合并高血压疾病、中心静脉置管等。2019版中华医学会肺癌临床诊疗指南、肿瘤相关VTE预防与治疗指南指出，VTE是肿瘤患者中的常见并发症，发生率为20%～40%，且肿瘤患者并发VTE的风险因素有年龄、吸烟史、D-二聚体水平、临床分期等（Level 1，A级推荐）。邱征威等[12]研究显示，肺癌患者并发静脉血栓栓塞的危险因素年龄、吸烟史、临床分期、D-二聚体水平、合并基础疾病、中心静脉置管，其中年龄、D-二聚体水平、中心静脉置管属于独立危险因素，是临床风险筛查的重点（Level 1，B级推荐）。郑娥等[14]研究显示，肺癌围术期患者静脉血栓栓塞症发生的危险因素有合并基础疾病、早期活动状况、胸腔积液、D-二聚体水平、中心静脉置管、护士DVT预防知信行水平，临床应加强风险因素识别，并采取针对性预防护理（Level 1，A级推荐）。

2.3.2 胸腔镜肺癌术后VTE风险评估 临床胸腔镜肺癌手术患者术后VTE风险评估工具有Caprini评估量表、Rogers评估量表及Padua风险评估工具，且不同评估工具的适用范围、分级方式均存在差异；基于上述评估工具或模型评估胸腔镜肺癌术后VTE，风险识别率超过90%，VTE发生率降低约50%~60%。郭海等[19]研究在胸外科肺癌患者围手术期应用Caprini、Rogers血栓风险评估模型，其中Caprini量表适用于非骨科外科患者，根据评分将患者分为4级，包括低危（1~2分）、中危（3~4分）、高危（5~8分）、极高危（>8分），而Rogers评估模型根据评分将患者分为3级，包括极低危（<7分）、低危（7~10分）、中高危（>10分）；结果显示，Caprini血栓风险评估模型易将肺癌手术患者判定为VTE高危人群，对临床预防VTE有促进作用，但其在胸外科肺癌患者中的适用性还有待进一步探究（Level 1，A级推荐）。郝敏江等研究对围手术期静脉血栓栓塞症风险评估工具进行了综述，其中适用于个体VTE风险评估的工具有Caprini、Rogers及Padua风险评估工具，其中以Caprini评估模型最常见，而Padua风险评估工具更适用于内科患者（Level 1，A级推荐）。

2.3.3 胸腔镜肺癌术后VTE机械预防 临床流行病学资料显示，VTE是肺癌患者除恶性肿瘤本身致亡外的第2大死因，并发VTE患者死亡风险是未并发患者的3倍，对临床疗效、患者生命健康影响极大。机械预防是临床预防胸腔镜肺癌VTE的重要措施，包括弹力袜、空气压力治疗仪、早期运动、电刺激疗法。

（1）弹力袜：刘飞[10]、Sachdeva等[18]研究在成人手术患者中应用弹力袜预防下肢深静脉血栓，护理人员测定患者腓骨最粗处周径、大腿最粗处周径、膝盖至腿跟距离，以选择尺寸、压力合适的弹力袜，入院后指导患者晨起穿弹力袜，睡前脱下，可提高静脉回流速度至240%（Level 1，A级推荐）。

（2）空气压力治疗：熊蕾等[16]研究采用间歇充气加压泵预防危重症患者VTE，根据患者下肢大腿、腓骨周径选择合适的压力护套，指导患者穿戴护套，并于压力泵相连、缓慢充气，气压调节范围5~25 kPa，逐渐增大压力，每次10~15 min，每天2次，连续干预2周；结果显示，观察组VTE发生率低于对照组（Level 1，A级推荐）。

（3）早期运动锻炼：郑娥等[14]研究显示，血栓性疾病预防应以运动锻炼为基础，手术患者应积极开展早期运动，以预防术后深静脉血栓，所涉运动有踝泵运动、腓肠肌挤压、下床活动等，其中踝泵运动运动以0°~55°、0°~25°的踝关节跖屈及背伸运动为主，腓肠肌挤压是指护理人员以掌根对腓肠肌实施由上至下的交替、节律性挤压（Level 1，A级推荐）。黄晓玲等[9]研究显示，早期运动锻炼是预防术后VTE的最佳研究成果，推荐级别为A级，其中以踝泵运动最为常见，促进静脉回流的效果最为显著（Level 2，A级推荐）。

（4）电刺激疗法：中国血栓性疾病防治指南指出，下肢肌群或穴位实施电刺激治疗有助于预防深静脉血栓，选择神经肌肉电刺激治疗仪，将电极片粘贴于腓总神经，并实施电刺激治疗，治疗电流为20~40 mA，脉冲宽度为100~500 μs，每次10 min，每天2次，连续干预2周（Level 2，B级推荐）。

2.3.4 胸腔镜肺癌术后VTE药物预防 抗凝药物是VTE治疗的基础，临床常见抗凝治疗药物有肠外抗凝剂、法华林及Xa因子抑制剂3类，其中肠外抗凝剂有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH），Xa因子抑制剂有利伐沙班。

（1）肠外抗凝剂：肠外抗凝剂主要用于急性期抗凝治疗，治疗时间为5～7d；肝素钠（UFH）采取皮下注射，5 000 IU/次，2次/d（Level 1，B级推荐）；低分子肝素（LMWH）采取皮下注射，规格为0.1 mL/kg，术后4~6 h起，每天2次，7 d 1个疗程（Level 1，A级推荐）。

（2）法华林：给药途径为口服，3~5 mg/d，每天1次（Level 1，A级推荐）。（3）Xa因子抑制剂：给药途径为口服，规格10 mg/片，每次10 mg，每天1次，7 d 1个疗程（Level 1，A级推荐）。

3 小结

本研究对胸腔镜肺癌患者术后VTE预防护理的最佳研究成果进行了汇总分析，明确了术后并发VTE的危险因素、风险评估方法，并说明了临床常见预防护理措施及治疗方法，明确了各预防护理措施的优势。不足之处：本研究仍存在些许不足，一方面文献多来源中文数据库，外文文献占比小，难以保证研究结果的可靠性和代表性；另一方面研究未能明确各预防护理措施的不足、改进方法及应用注意事项。