数字化修复体修复眶周合并颅骨缺损的临床应用

张春光 顾晓明 张 琪 徐 鹏 刘 灿

不同原因导致的颅颌面骨缺损，以往治疗以自体骨移植、软组织瓣填充缺损部位、术中弯制钛板或钛网进行修复等方式，术后效果不能达到双侧完全对称。随着CT、核磁等影像数据与数字化技术相结合应用，数字化技术越来越多用于医学领域，数字化修复体应运而生，作为修复颅颌面缺损的一种新方法[1～6]，具有提高手术精确度及缩短手术时间等优势。笔者将数字化修复体应用于眶周骨缺损伴有同侧颅骨缺损的修复重建，现报道如下。

资料和方法

1.临床资料：选择 2006 年 9 月～2016 年 8 月武警总医院口腔医学中心收治的眶周骨缺损伴有颅骨缺损病例5 例，且随访时间均在5 年以上。均为男性患者；年龄20～42 岁，平均年龄为27.6 岁；缺损原因1 例为眼部恶性肿瘤术后发育不足，其余4 例均为外伤所致，具体见表1。5 例患者在原发病情控制、局部组织无感染及明显瘢痕的情况下，接受数字化修复体修复眶周及颅骨缺损的手术治疗。

表1 5 例眶周骨缺损伴有颅骨缺损病例具体情况

2.树脂头模及数字化修复体的制作：首先应用GE 公司640 层螺旋CT 对患者头颅进行扫描，120V，180mA，层厚1mm 螺距0.625mm。所得患者头颅CT 数据利用3-D MSR 软件读取，并且利用软件三维重建头颅模型数据。将数据输入激光快速成型机，完成患者树脂头模的制作[7]。再将处理后数据在软件Surfacer 中利用镜像技术、CAD/CAM 技术，将健侧数据镜像到患侧，设计数字化修复体，将设计好的修复体数据输出至数控机床，铣削法完成数字化修复体的制作[8]，数字化修复体为纯钛材料制作。

3.手术过程：手术切口均为半侧冠状瓣切口，如为去骨瓣减压术后患者，冠状切口与原手术切口相延续。沿切口线切开头皮、皮下组织、帽状腱膜直达骨膜，向前下方翻瓣，颞部缺损处在颞肌深面翻瓣。为预防脑脊液漏的发生，术中避免硬脑膜破裂，操作颅骨缺损部位时仔细将硬脑膜与表面组织分离。分离暴露眶周骨质缺损的骨面及眶内侧面缺损部位，将修复体放入创面试形，修复体边缘与骨缺损边缘密合良好，按照设计钉孔位置以钛钉固定。其中4例均将颅骨缺损与眶周缺损修复体设计为一体（图1），1 例（病例 4）因缺损范围较大，将颅骨缺损与眶周缺损设计成两块独立修复体，手术中分别予以固定（图2）。病例5 在分离硬脑膜过程中出现硬脑膜裂孔，可见脑脊液流出，予以硬脑膜修补后继续行数字化修复体植入，完成手术治疗。

图1 单个修复体试戴

图2 两个独立修复体试戴

4.典型病例

患者，男，19 岁，主因颅面损伤术后5 个月余遗留右侧颅面部畸形住院。患者于5 个月前因车祸致右颞部硬膜外血肿，右颞脑挫裂伤及右颅底、眶壁骨折，于患者所在市医院急诊行开颅探查、去骨瓣减压术。因病情较重骨折未能及时治疗，遗留右侧颞部、右侧眶周缺损畸形及右眼失明。查体见：颜面失对称，右侧颞部、颧部、眶周向内塌陷（图3、4），右侧颞部可见搏动，右侧颞部大小约7cm×6cm 手术瘢痕，可触及颅骨缺损。右眼有光感，眼球向内侧活动受限，瞳孔散大，约5.0mm 直径；左眼正常。应用CT 给予患者行颅颌部扫描，依据CT 数据及数字化技术制作患者头颅树脂模型。依据头颅树脂模型及CT结果，设计修复方案时考虑患者年轻，自身对修复效果要求较高，经与患者及家属沟通后选择数字化修复体治疗。具体方案为：截除右侧颧骨颞突和颧弓中部塌陷的移位的骨质，防止造成喙突压迫而引起张口受限，对右侧颞部及眶周分别制作数字化修复体进行修复（图2）。在软件Surfacer 中按设计截除右侧颧弓部分骨质，利用镜像技术、CAD/CAM 恢复缺损部位外形，提取补件模型数据，依据此数据完成修复体的制作。将修复体在头颅树脂模型上进行试装配，见效果满意。超声震动去除修复体表面玷污层后，高温高压条件下对修复体进行彻底消毒。设计顶部发际内2cm 冠状切口与右侧颞部去骨瓣减压手术切口相延续的变异冠状切口。于帽状腱膜、颞筋膜浅面向下方翻瓣。在颞上线部至眶上缘上1cm处打开骨膜。贴骨面翻起颞肌，将硬脑膜与表层组织仔细分开，保护硬脑膜，暴露缺损部硬脑膜（图5），沿颅骨缺损边缘在颞肌内翻瓣向下到颧弓水平，完全就位右侧颞部修复体，钛钉固定。继续用来复锯截除颧骨颞突和颧弓中部塌陷移位的骨质，右侧眶周修复体就位，钛钉固定（图6）。分层缝合切口。多角度观察、触摸见手术效果理想。

图3 术前CT 影像

图4 术前右侧面部塌陷

图5 暴露硬脑膜

图6 安装修复体就位

结 果

5 例患者切口Ⅰ期愈合，术后双侧对称性恢复良好，修复效果良好（图7～9）。经5 到14 年的随访，观察患者局部未出现感染、破溃，触摸局部修复体无动度；CT 或X 线检查显示双侧对称，修复体未见移位、固定螺钉无翘起；缺损边缘骨质无进行性吸收；局部无疼痛麻木等不适。患者对修复效果满意，认为在社会活动中增加了信心。所有患者未出现明显的不良反应，自觉修复侧重量增加，经过术后恢复逐渐适应此种情况，偶有阴雨天患侧不适感。

图7 术后拆线

图8 术后X 线影像

图9 术后半年

讨 论

传统的颅颌面骨缺损修复，主要采用软组织瓣修复、自体骨移植等，手术中所应用钛板、钛网等材料需要术中临时弯制，修复效果不能保证足够对称[9]，主要依靠术者经验，并且增加了手术时间，材料反复弯制过程中出现应力集中，容易导致术后出现断裂、腐蚀、周围骨质吸收等[10，11]。数字化修复体的应用，增加了手术的精准性，可以有效的缩短手术时间。目前在颌面部应用越来越多，Yang 等[12]应用个性化补件为颌面部不同部位缺损的患者进行治疗。Herford 等[13]利用3D 手术导板治疗眶周骨折重建后再次出现错位的患者，手术顺利，术后面部外形恢复良好，降低了手术风险。

数字化技术在手术设计中应用较多[14]，本文中所提病例均利用CT 数据进行了数字化树脂头模的制作，可以全方位直观的观察缺损部位的具体情况，与周围重要解剖结构的关系。并且可以将制作好的修复体在头模模型上进行试戴，观察边缘是否密合，固定钉孔的位置是否合理等。手术技术要点首先应注意手术切口位置，应既隐蔽又能方便修复体植入的手术操作，并且不能在修复体表面，应位于正常骨组织表面；其次是手术翻瓣时应仔细操作，避免损伤缺损深部组织；第三是修复体植入时一定要达到术前设计的位置，精准就位，边缘密合。

在临床修复设计中，考虑两侧对称修复为主要目的，但同时还应考虑缺损处的软组织情况。如果缺损处软组织比较薄、缺损面积又较大时，当修复体植入后，软组织瓣表面张力变大，不足以完成修复或者术后较大可能出现伤口裂开等情况时，可以考虑将修复体的凸度降低，牺牲部分对称性，保证软组织的顺利愈合。

与传统方法相比，基于CT 数据、CAD/CAM、镜像技术的数字化个性化修复体修复重建颅颌面骨缺损的优势是明显的。术前治疗方案的设计，可根据树脂头模对缺损的部位、大小等做到全面了解，利用镜像技术、CAD/CAM 设计个性化修复体。能够解决修复后双侧对称的目的，使个性化修复体与缺损面边缘部位紧密贴合。并且可以根据需要设计修复体的薄厚，在保证强度的前提下做到最薄。个性化修复体具备较强的便捷性，术中无需弯制、裁剪，将补件直接植入缺损区域，达到术前设计位置，边缘密合，应用钛钉固定即可。数字化修复体更能胜任复杂曲面、甚至多个曲面缺损的修复[15，16]，其中病例1涉及眶上、眶外、眶下及颧骨表面4 个曲面的修复；病例3 及病例5 均涉及额骨表面及眶上壁2 个曲面的修复。数字化修复体修复颅颌面缺损与传统手术方法比较，手术耗时明显减少，操作简便，无需开辟组织供应的第二术区，在减轻病人痛苦及减少手术并发症方面也有明显的优势。

数字化修复体虽然具有简化手术程序、修复效果理想等优点，但它本身也存在需要改进的地方。数字化修复体的制作时间较长，需要手术医生与制作公司反复确认，才能完成制作。修复体材料为金属钛不具有再生功能，作为长期的修复手段仍存在感染、骨吸收、固定螺钉松动等风险，如果可以将数字化技术与生物材料相结合[17]，植入后修复体作为一种框架引导骨再生，将是数字化技术的更大进步。