Er ∶YAG激光治疗吸烟性色素沉着1例

宫琪 张盼盼 刘莹 姜涛

250002， 济南市口腔医院医学美容中心

牙龈色素沉着是由口腔上皮基底层的黑色素细胞产生的黑色素引起的。吸烟是引起色素沉着类疾病最常见的原因之一，烟雾中所含的刺激性成分通过刺激促黑色素细胞生成或使烟中有害物质与黑色素附着而发生色素沉着[1]。本文报告1 例Er ∶YAG激光治疗去除牙龈色素沉着的临床观察，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者， 男， 23 岁。上下颌前牙牙龈着色两年余(图 1)，其主诉是“要求快速解决牙龈的黑色问题”。患者自述近两年来，上下颌前牙牙龈颜色逐渐变黑，无明显不适。患者无饮酒、咖啡、茶或其他含色素饮料的嗜好，每天吸烟大约10 支，患者否认在其他部位有任何药物或其他色素沉着，无其它系统性疾病，否认家族遗传性疾病，其直系亲属未发现牙龈色素沉着。

1.2 口腔检查

上下颌前牙角化龈存在散在成片的黑色斑块状色素沉着(图 1)，口腔内无修复体，未发现淋巴结病变和其他异常。吸烟性色素沉着的诊断是基于吸烟史和以往的检查中没有发现其它导致牙龈色素沉着的其它疾病[2]。本病例根据检查判断为吸烟性色素沉着。

1.3 治疗方案

解释吸烟性色素沉着的形成原因及特征，建议戒烟，同时使用Er ∶YAG激光来牙龈脱色，治疗前患者签订知情同意书，采用Er ∶YAG可变方矩形脉冲口腔激光治疗仪(variable square pulse, VSP, Fotona, 德国)，参数选择如下：激光输出波长2.94 μm，光斑直径1 mm，长脉宽长度(SP)300 us，脉冲能量60 mJ，功率0.9 W，频率30 Hz , 水2，气3;操作时光纤头与黏膜无压力下轻轻接触，光纤尖与黏膜垂直，逐层剥脱，直到色素去除干净，色素去除干净后，采用Nd ∶YAG激光LLLT照射以减少术后水肿不适，参数：激光输出波长1.064 μm，光斑直径1 mm，微脉宽长度(MSP)0.1 ms，功率 1.5 W，频率15 Hz, 水2，气3。患者第一次就诊去除上颌牙龈色素沉着，1 个月后复查去除下颌牙龈和上颌中切牙牙龈乳头色素沉着(图 1)，治疗时患者及医生护士均佩戴专用护目镜进行保护，术中患者无明显不适，出血少量，术后电话回访无明显疼痛。患者术后戒烟， 2年后复查牙龈无色素沉着(图 1)。

图 1 激光治疗术前、术中、术后对比

2 讨 论

牙龈是口腔咀嚼黏膜的重要组成部分，不仅在咀嚼过程中起作用，而且也会影响到人的美观。牙龈的颜色取决于上皮细胞的厚度、角化程度、黑色素的存在和沉积程度等因素[2]。黑色素细胞位于上皮的基底层。它们通过树突投射向邻近角质形成细胞的内部释放黑色素颗粒[3]。黑色素是一种颗粒状的内源性非血红蛋白色素，它使皮肤、黏膜、头发和眼睛呈现棕色或黑色(真黑色素)。除了组织的颜色，这种色素的主要功能是光保护，保护DNA免受紫外线的伤害[4]。

吸烟还会导致口腔黏膜上皮层黑色素过度沉积。1977 年Hedin[5]首先描述了这种与吸烟相关的牙龈色素沉着。吸烟时产生的热和一些化学物质会刺激口腔黏膜发生变化出现色素沉着[6]，烟草中的多环胺，如尼古丁和苯并吡喃，可以激活黑色素细胞产生黑色素，这可能是口腔黏膜对烟草中的刺激性物质产生的保护性适应。据报道， 22%的吸烟者存在牙龈的色素沉着，非吸烟患者仅3%存在牙龈色素沉着[1]，且与吸烟程度、抽烟时间、抽烟量成正比[1，6],女性更容易受到影响，其特征性表现为弥漫性黑褐色斑块，主要累及牙龈，其次为颊黏膜、嘴唇和硬腭[1]，其中上下前牙的角化龈是最常见的部位[7]。诊断是基于临床特点及吸烟史，同时除排除生理色素沉着外，全身其它疾病如Addison病、血色素沉着、药物引起的色素沉着等[8]。

为了追求美观，人们开发了几种去除牙龈黑色素的技术，如牙龈车针磨除、手术刀切割、激光汽化、冷冻外科、电切术、化学方法和牙龈软组织移植等[9-10]。激光已被认为是一种有效的牙龈黑色素去除方法。激光的优点包括止血能力强，不需要缝合，术后并发症少，如疼痛、水肿或感染等[11-12]。最常用的激光是二氧化碳(10.6 μm)激光、Nd ∶YAG(1.064 μm),Er掺钕钇铝石榴石(2.94 μm)等，其中铒激光主要跟组织的水分发生反应，作用很表浅，逐层剥脱，因此具有出血少，更加微创，术中不适度低、愈合快等优点[13]，因此，铒激光适合于牙龈色素的去除。

目前，关于激光去除牙龈色素沉着的长期报道较少，Ozbayrak等[14]采用二氧化碳激光去除牙龈色素沉着，追踪18 个月无复发，Simsek等[13]采用铒激光和二极管激光处理牙龈色素沉着,平均观察1年左右，无复发，而Esen等[15]采用二氧化碳激光除去吸烟性牙龈色素沉着，随访了10 名患者，其中2 名未戒烟出现复发，因此，戒烟对吸烟性色素沉着的治疗是必须的。

近年，激光技术在医学领域得到广泛的应用，尤其是点阵Er ∶YAG激光作为一种新兴技术，在口腔领域中也得到广泛认可，其在口腔各专业都得到广泛的应用[16]，本病例通过使用铒激光分别去除上下颌前牙牙龈色素沉着，同时患者戒烟， 2 年后复查无复发，效果稳定，本病例观察样本少，长期的临床效果需要在今后的实验中进一步观察研究。