基于剖宫产切口早期瘢痕妊娠采用经阴道彩色多普勒超声诊断的临床效果研究

刘金玉

（北京新世纪妇儿医院超声科 北京 100020）

剖宫产切口瘢痕妊娠是少见的非常危险的异位妊娠，指在剖宫产之后女性再次怀孕，受精卵会着床于前次剖宫产子宫切口的瘢痕处，并侵入肌层及瘢痕纤维组织的异位妊娠。子宫内膜和子宫肌层会在剖宫产的瘢痕位置存在缺陷，随着胚胎的生长，绒毛会渗透到内部侵蚀局部血管[1]。如果不及时诊断治疗，会引起孕妇大出血甚至孕妇的子宫破裂，威胁患者的生命[2]。本文通过对比两组患者的诊断结果来研究经阴道彩色多普勒超声诊断在子宫早期瘢痕妊娠中的临床应用价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次回顾性分析2017 年9 月—2021 年2 月我院收治的60 例剖宫产切口瘢痕妊娠患者，按照随机数表法将这些患者平均分成阴道超声组和腹部超声组。在腹部超声组中，患者年龄26 ～45 岁，平均年龄（32.13±0.49）岁，停经时间在37 ～80 d，平均停经时间（47.13±2.49）d；阴道超声组中，患者年龄26～45岁，平均年龄（33.81±0.66）岁，停经时间在37～80 d，平均停经时间（48.53±2.03）d。对比两组患者的停经时间、年龄等一般资料差异不具统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均有妊娠剖宫产史；②人流术后，患者有腹痛、阴道出血等不适，对血-β 人绒毛膜促性腺激素进行测定，仍存在明显升高的情况；③接诊前，患者经外院检查为可疑瘢痕妊娠者；④患者对试验均知情并自愿参与，均签署知情同意书；⑤临床资料完整者。排除标准：①存在精神障碍疾病者；②合并其他严重疾病者。

1.3 方法

腹部超声组采用经腹部彩色多普勒超声。腹部探测频率设定为3.5 MHz，患者保持膀胱充盈，取仰卧位，子宫部位行常规扫描，重点扫查子宫峡部剖宫产切口部位，观察是否有妊娠囊或团块状异常回声。

阴道超声组采用经阴道彩色多普勒超声。阴道探测频率设定为5.0 MHz ～7.0 MHz，患者需要排空膀胱，取膀胱截石位，在探头放置灭菌安全套，慢慢地推进患者的阴道，需要仔细观察妊娠囊、包块周围的血流情况及与瘢痕的位置关系。

1.4 观察指标

依据瘢痕妊娠诊断标准及彩色多普勒超声检查进行分类：Ⅰ类：子宫下段妊娠完整孕囊型；Ⅱ类：剖宫产切口处妊娠完整孕囊型；Ⅲ类：混杂回声团型[5]。

子宫下段妊娠完整孕囊型：妊娠囊一部分位于宫腔下段，一部分位于瘢痕处，属于部分瘢痕妊娠，妊娠囊变形为下部细长、上部相对膨隆饱满的囊样结构，妊娠囊深入瘢痕处呈锐角或下部有一种被拉升感，瘢痕处见低阻血流信号。

剖宫产切口处妊娠完整孕囊型：孕囊完全种植于子宫下段瘢痕处，瘢痕处肌层变薄，瘢痕处见低阻血流信号。

混杂回声团型：此型多由于未明确诊断妊娠类型的情况下，盲目药流或人流使妊娠物残留并出血所致，超声声像图表现为子宫下段瘢痕处见不均质混合回声包块，包块向膀胱方向局部隆起，肌层变薄甚至消失，包块周边可见丰富低阻血流信号，也可见少许血流信号或无血流信号[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件处理，以95%作为信赖区域，计数数据表示为率（%），比较和分析使用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查诊断结果

阴道超声组患者的剖宫产切口早期瘢痕妊娠确诊率显著高于腹部超声组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者检查诊断结果对比[n（%）]

2.2 声像学分析结果

阴道超声组患者的声像学分析结果与腹部超声组的声像学分析结果差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者声像学分析结果对比[n（%）]

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在临床较为少见，在剖宫产手术操作过程中，于子宫下段取手术切口，此处为子宫解剖学上的峡部，在女性非妊娠状态下，狭部长度为1cm 左右，肌肉组织发育表现为不完善的情况，厚度较薄，在手术完成后易有瘢痕形成，其在收缩止血功能较差。另外在妊娠早期，绒毛易在瘢痕处植入，若在此时未进行明确诊断，盲目实施人工流产手术，可造成术中出血不可控制的情况，进而引发严重失血性休克，对患者生命安全构成威胁。故临床需在病程早期展开明确诊断，以为医生诊疗工作的开展提供重要参考依据。与其他异位妊娠存在差异，瘢痕妊娠在病程早期通常缺乏特异性体征，患者无临床症状，或仅以阴道出血为临床表现，少部分有下腹部不适或疼痛，在采用常规超声进行检查期间，假如瘢痕妊娠未检出，待妊娠发展至中期，部分下腹部有轻微疼痛，或轻压痛，部分可因子宫破裂引发剧痛而表现为晕厥，故对临床诊断工作有较高的要求，需采用适宜的影像学技术，以获取精准检测结果。

彩色多普勒超声技术不断开发改良，检测出的图像清晰度也不断提升。阴道多普勒超声探测频率高于经腹彩超探测频率，分辨率也非常强，因此清晰度比经腹部彩色多普勒超声高[4]。超声诊断瘢痕妊娠的标准主要是子宫腔内无妊娠囊，子宫颈管中无妊娠囊，妊娠囊以及包块在子宫峡部前壁以及剖宫产的瘢痕位置上；观察妊娠囊和膀胱子宫的前壁下段肌层是否很薄，患者的附属器官区域有无包块，除去剖宫产的瘢痕破裂，子宫直肠有无游离液[5]。经过本文的研究发现，经阴道彩色多普勒超声在瘢痕妊娠的早期诊断的结果比经腹部彩色多普勒超声诊断的结果要好，漏诊的概率更小。

分析瘢痕妊娠典型超声表现，具体为：①针对宫颈、宫腔进行检查，均无孕囊回声探及的情况；②于剖宫产瘢痕处，以及子宫狭部前壁位置，均有包块或孕囊探及；③膀胱与孕囊之间的子宫下段前壁肌层表现为连续性中断或变薄的情况；④应用彩色多普勒血流成像进行检查，于孕囊周边区域，有呈高速低阻状态的较丰富的血流信号探及；⑤在宫颈内口处对探头做轻微加压动作时，检出孕囊无移动的现象，应用彩色多普勒进行检查，孕囊血供以子宫前壁下段分布的肌层动脉为来源。

经阴道彩色多普勒超声对子宫瘢痕妊娠的诊断价值：①经阴道彩色多普勒超声检查时探头在阴道内紧贴宫颈及后穹隆，不易受肠道气体及腹部脂肪的影响，所以图像更清晰。②经阴道彩色多普勒超声对彩色血流的敏感性更高，能根据孕囊周边的血流情况更准确地评估着床部位与瘢痕的关系。③经阴道彩色多普勒超声探头频率高、图像分辨率高，能更准确地测量瘢痕部位的肌层厚度及浸润深度。当孕囊呈较小显示时，病灶处血流缓慢，血供稀疏，应用经阴道彩色多普勒检查，血流显示更敏感，更能对孕囊具体着床的位置做出精准判断，进而减少漏诊事件。经阴道彩色多普勒超声诊断早期子宫瘢痕妊娠时的注意事项：经阴道彩色多普勒超声虽然分辨率高，显示瘢痕位置清晰，但穿透力有一定的限制，对于剖宫产术后宫颈拉长明显、宫体位置较高者，图像显示不满意时，应经阴道与经腹部彩色多普勒超声联合检查，以取得满意效果。与其他疾病鉴别要点，具体为：①宫颈妊娠：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠表现为宫颈膨隆，孕囊位置更低，即在宫颈内口水平以下，且子宫瘢痕区血流信号不丰富。②自然流产或不全流产：流产后孕囊下降到子宫瘢痕部位，孕囊位置虽低，但瘢痕局部肌层连续性、厚度回声正常，当阴道内探头轻轻加压孕囊周边无明显血流，血HCG 水平下降明显。③滋养细胞瘤：瘢痕妊娠清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，分析此病变超声声像图特征，同临床所收治的流产型瘢痕妊娠存在一定相似性，均以血流信号丰富，与肌层无明显分界，局部肌层缺如或变薄，但瘢痕妊娠有明确剖宫产史，对血HCG 含量进行测定，表现为异常增高的情况。

综上所述，在诊断剖宫产切口瘢痕妊娠中，经阴道彩色多普勒超声诊断准确率较高，值得临床推广使用。