“非正常工作时间”就诊对急性ST段抬高心肌梗死患者预后的影响

熊波 成联超 蔡琳 周名纲 陈应忠

(1.西南交通大学附属医院 成都市第三人民医院心内科，四川 成都 610031； 2.西南交通大学临床医学院，四川 成都 610031)

心血管疾病发病率较高[1]，是全球致死致残的首要病因[2]。由于人口老龄化和居民生活方式的改变，中国居民心血管疾病危险因素愈加暴露，近15年来急性心肌梗死的死亡率呈持续上升趋势[3]，且患病年龄逐渐年轻化[4]。ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)救治的关键是在患者发病早期尽快实施再灌注治疗，开通梗死相关血管，恢复心肌的血流灌注。再灌注措施主要是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或溶栓治疗。有研究显示，与“正常工作时间”(on-hour)就诊的急性STEMI患者相比，“非正常工作时间”(off-hour)就诊的STEMI患者救治效率更低，死亡率更高[5-10]；也有部分研究表明，“非正常工作时间”就诊的STEMI患者预后并未更差[11-18]。随着医疗水平的提高和胸痛中心的建设和完善，就诊时间对患者预后的影响越来越小。本研究旨在探究中国目前“非正常工作时间”就诊对STEMI患者早期救治效率和短期预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年6月—2018年6月就诊于成都市第三人民医院且在该院行直接PCI治疗的STEMI患者418例，平均年龄(64.04±13.11)岁。根据“就诊时间”分为“正常工作时间”组134例和“非正常工作时间”组284例；本研究获得成都市第三人民医院伦理委员会批准，审批号为成都三院伦[2019]S-67。本研究为回顾性研究，经伦理委员会批准免签知情同意书。

STEMI的诊断标准为：(1)患者有心肌缺血症状且持续时间>20 min不缓解；(2)心电图出现至少2个相邻胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV或有新发的左束支传导阻滞，或后壁导联表明有后壁心肌梗死；(3)心肌损伤标志物(包括肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶)诊断阳性。排除标准有：(1)发病至就诊>48 h的STEMI患者；(2)行补救PCI(溶栓失败后行PCI)的STEMI患者；(3)重要时间节点缺失的患者；(4)临床基线资料严重缺失的患者。

1.2 观察指标

回顾性收集患者资料，包括：(1)一般情况：年龄、性别和吸烟史。(2)疾病史：冠心病史、心肌梗死病史、既往PCI史、冠状动脉搭桥术史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、高血压病史、糖尿病病史、血脂异常史、卒中病史和外周动脉疾病史。(3)入院时基线特征：入院方式、收缩压、心率、Killip分级以及是否有休克或心搏骤停。(4)院内辅助检查：心脏超声检查。使用荷兰Philips IE Elite彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率1～5 MHz，配备Qlab 9.1工作站。所有受检者取左侧卧位，具体操作步骤如下：常规二维超声心动图检查并记录左心房前后径、右心房横径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、室壁运动情况；Simpson法测量左室射血分数。(5)造影结果：梗死相关血管及其病变程度、数目和位置。(6)手术资料：植入支架数量，是否使用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)和临时起搏器；所有PCI均由本中心经验丰富的心内科介入医师完成。(7)患者救治相关时间节点：如症状发作至进入PCI医院大门的时间(symptom to door，S2D)，进入PCI医院大门至导丝通过时间(door to balloon，D2B)，心肌总缺血时间——症状发作至球囊开通时间(symptom to balloon，S2B)等。(8)院内是否有心力衰竭(心衰)或死亡。

1.3 分组

根据国家法定节假日和医院上班时间，把工作时间分为“正常工作时间”和“非正常工作时间”两部分，“正常工作时间”定义为周一至周五(非节假日)及因节假日调休而正常工作的周六和周日的08∶00—17∶30；“非正常工作时间”定义为周一至周五(非节假日)及因节假日调休而正常工作的周六和周日的17∶30—次日08∶00，正常休息的周六和周日全天以及因节假日调休的周一至周五全天。根据STEMI患者进入医院大门的时间把患者分为“正常工作时间”组和“非正常工作时间”组。

1.4 终点事件

本研究的主要终点事件为患者院内全因死亡率，次要终点事件包括救治时间节点(S2D、D2B和S2B)。

1.5 统计方法

2 结果

在“正常工作时间”和“非正常工作时间”就诊并行直接PCI的STEMI患者分别有134例(32.1%)和284例(67.9%)。两组间一般情况、病史资料、入院方式和临床基本特征等均无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者临床基本特征比较

患者冠状动脉造影及PCI手术结果显示，“非正常工作时间”就诊的STEMI患者冠状动脉多支病变比例更高，但差异无统计学意义(P>0.05)；病变血管的位置、手术植入支架数量、术中辅助治疗手段(IABP和临时起搏器)等无显著差异(P>0.05)(见表2)。

表2 两组患者冠状动脉病变特点及手术处理方式比较

两组STEMI患者的救治效率时间节点如表3所示，主要观察S2D、D2B和S2B。“非正常工作时间”组STEMI患者的S2D更短，D2B更长，但无统计学差异(P>0.05)。而“非正常工作时间”组患者的S2D≤180 min的比例更高(53.2% vs 42.5%，P<0.05)，而D2B≤90 min的比例更低(38.4% vs 51.5%，P<0.05)。

表3 患者的救治效率情况

与“正常工作时间”就诊组相比，“非正常工作时间”就诊的STEMI患者死亡率更高(4.58% vs 0.75%，P<0.05)。但两组患者的院内心脏超声检查显示射血分数<50%、室壁运动障碍和室壁瘤的发生率无统计学差异(P<0.05)(见表4)。

表4 患者术后预后特征

将院内死亡(赋值：否=0，是=1)作为因变量，将年龄(赋值：实测值)、性别(赋值：女=0，男=1)、院外转诊(赋值：否=0，是=1)、既往冠心病(赋值：否=0，是=1)、高血压病史(赋值：否=0，是=1)、糖尿病病史(赋值：否=0，是=1)、卒中病史(赋值：否=0，是=1)、使用IABP(赋值：否=0，是=1)、临时起搏器(赋值：否=0，是=1)、院内心衰(赋值：否=0，是=1)、前壁心肌梗死(赋值：否=0，是=1)、非工作时间就诊(赋值：否=0，是=1)作为因变量进行多因素逻辑回归分析筛选院内死亡的危险因素，结果显示“非正常工作时间”就诊(OR=11.562，95%CI1.018～131.362，P=0.048)、术中使用IABP(OR=8.875，95%CI1.529～51.494，P=0.015)和院内心衰(OR=48.832，95%CI5.324～447.844，P=0.001)是患者院内死亡的独立危险因素。对该模型进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，卡方值为2.217，P=0.974(见表5)。

表5 多因素的逻辑回归

3 讨论

本研究的主要结果如下：(1)“非正常工作时间”就诊的患者S2D≤180 min的比例更高，而D2B≤90 min的比例更低。(2)“非正常工作时间”就诊的STEMI患者院内死亡率更高。

“非正常工作时间”行直接PCI的STEMI患者占67.9%，而“非正常工作时间”约占总时间的71.7%，患者数量百分比与时间百分比之比约为0.934，表明不同时间行直接PCI的STEMI患者比例相当。

随着医疗水平的改善，特别是再灌注治疗策略的快速发展，急性心肌梗死的死亡率已逐渐降低[19]。研究显示，2010/2011年欧洲37个国家总体STEMI患者院内死亡率为3.0%～12.0%，行直接PCI治疗的STEMI患者为2.2%～6.1%[20]；而中国2011年STEMI患者的院内死亡率为7.0%[21]。本研究中行直接PCI的STEMI患者院内死亡率为3.35%。本院2014年建立的云、贵、川地区首家胸痛中心，目前是“中国胸痛中心示范基地”。胸痛中心及以胸痛中心为基础的区域救治网络的建立提高了医院的急性心肌梗死诊疗水平和救治效率，这有助于改善患者的预后，降低死亡率[22]。

早期研究[5]表明，患者的死亡率存在就诊时间上的昼夜差异，夜间就诊的患者死亡率高于白天。研究者认为这是由于机体病理生理的昼夜变化特点决定的：血小板聚集活性、冠状动脉流量、血液黏度、皮质醇、肾上腺素、活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间等存在昼夜节律变化，这可能会使夜间就诊的STEMI患者的PCI成功率更低，因此患者死亡率更高。

有研究表明，STEMI患者的救治效率存在昼夜差别，在“非正常工作时间”救治效率不及“正常工作时间”，D2B时间更长，因此患者死亡率更高[7]。甚至有研究表明，在非工作日(周末和节假日)STEMI患者的死亡率要高于工作日[8]。《中国胸痛中心质控体系和标准(第二版)》推荐发病到首次医疗接触时间在180 min以内，并要求D2B在90 min以内。本研究显示在“非正常工作时间”S2D相对缩短，可能是由于夜间交通情况相对通畅，提示白天的交通拥挤可能会影响患者的救治效率；在“非正常工作时间”D2B更长，D2B≤90 min的比例显著低于“正常工作时间”，这提示在“非正常工作时间”院内整体救治水平可能要低于“正常工作时间”。

心肌总缺血时间越长，患者预后越差。尽管本研究显示S2B在“非正常工作时间”与“正常工作时间”相比无显著差异，而两组间患者的临床基线特征也无显著差异。但“非正常工作时间”组D2B长于“正常工作时间”组，这表明“非正常工作时间”组的医疗相关延误仍有较大改善空间，通过缩短“非正常工作时间”组患者的D2B可进一步缩短S2B，从而改善“非正常工作时间”就诊患者的预后。“非正常工作时间”就诊的STEMI患者死亡率更高，造成“非正常工作时间”就诊的STEMI患者预后更差的原因仍不确定，可能有以下因素[23-24]：患者不能得到指南推荐的最佳治疗措施(包括早期及时地再灌注治疗)；医院内提供的整体医疗服务相对不足(包括后勤人员和其他相关科室等)，心内科值班的医护人员更少；就诊的患者病情更为严重。

综上，“非正常工作时间”就诊患者院内死亡率更高，可能是由于夜间和周末医院诊疗水平和医疗服务的相对不足。目前，在提高医院STEMI患者诊疗水平的同时，需建立24 h/7 d随时待命的标准化胸痛中心，以减小甚至消除医疗水平的时间分布差异。而建立区域内的急性心肌梗死协同救治网络，有利于缩短患者早期救治延误，为患者争取最佳救治时机[22]。