超声引导下胸神经阻滞在肩胛骨骨折手术患者镇痛中的应用

胡兵，田友芳，陈俊，宋伟(通信作者)

福建漳州正兴医院 (福建漳州 363000)

肩胛骨骨折多由创伤所致，发病率约占全身骨折的1%，临床常采用后方Judet入路的方式进行手术治疗，该入路涉及的皮肤、肌肉、神经分布复杂，因此，选择合适的神经阻滞技术是术中、术后麻醉镇痛的关键[1]。以往，临床多采用臂丛神经阻滞，以体表解剖标志、筋膜皱襞定位穿刺路径，该方法属于盲探法，存在损伤神经的可能性，而超声引导能动态显示人体生理解剖结构，准确定位神经位置，在直视下进行神经阻滞[2]。为明确超声引导下胸神经阻滞在肩胛骨骨折手术镇痛中的应用效果，选取90例肩胛骨骨折患者进行分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3—10月我院收治的90例肩胛骨骨折患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，各45例。两组性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：经CT确诊为单侧肩胛骨骨折，择期行切开复位内固定术；无手术禁忌证；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级[3]；患者均知情同意。排除标准：合并其他部位手术；合并严重肝肾疾病、心肺血管疾病、精神类疾病；局部麻醉药物过敏；阿片类药物、其他镇痛药物依赖；凝血功能障碍。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组手术均由同一病区指定的高年资骨科医师完成，采用Judet入路。患者进入手术室后，均开放静脉通路，连接心电监护仪，输注乳酸钠林格注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20055488，规格：500 ml/袋)，持续监测心率、血氧饱和度、有创动脉压、心电图等。在此基础上两组分别采用以下麻醉方法。

试验组在超声引导下行全身麻醉联合臂丛+胸神经阻滞。(1)超声引导下 臂丛神经阻滞：采用S-Nerve PO7576索诺声超声诊断系统(美国Sonosite公司)，将探头放在患者 锁骨上部2 cm处前中斜角肌间，局部浸润麻醉后，用22 G穿刺针在探头1 cm处进针，在超声引导下从斜角肌间隙进入，确认针尖位置良好后，一次性注入2%盐酸利多卡因注射液(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格 5 ml︰0.1 g)10 ml和0.75%盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格 100 ml︰0.2 g)10 ml，并在超声监视下观察药物扩散情况，直到阻滞神经被局部麻醉药物完全包裹，持续监测10 min，若患者生命体征稳定，无不适表现，则进行胸神经阻滞。(2)胸神经阻滞：采用低频凸阵探头，根据矢状面定位胸椎节段，进行胸椎旁阻滞、竖脊肌阻滞、椎板平面阻滞，利用短轴或长轴平面行平面内/平面外注射，单点注射0.25%～0.50%盐酸罗哌卡因注射液20～30 ml，多点注射为间隔1～2个节段注射0.25%～0.50%盐酸罗哌卡因注射液5～15 ml。(3)全身麻醉：麻醉诱导使用丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115，规格 10 ml︰0.1 g)1.5 mg/kg、芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格 5 ml︰375 μg)4 g/kg、咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026，规格 10 ml︰50 mg)0.05 mg/kg、阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298，规格2.5 ml︰25 mg)0.6 mg/kg，静脉推注，给氧去氮面罩通气5 min，进行气管插管；麻醉维持使用异丙酚(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20031358，规格 10 ml︰100 mg)3～7 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格5 ml︰375 μg)0.1～0.3 g/(kg·min)，持续静脉输入阿曲库铵0.6 mg/(kg·h)，手术结束前20 min停用肌肉松弛药物，手术结束后停用异丙酚与瑞芬太尼。

对照组采用传统全身麻醉联合臂丛阻滞：采用传统盲探法用22 G穿刺针从斜角肌间隙进入，逐渐向足侧推进，一直到异感出现，回抽无血液、脑脊液后，给予2%盐酸利多卡因注射液10 ml、0.75%盐酸罗哌卡因注射液10 ml一次注入，麻醉诱导和麻醉维持方法同试验组。

1.3 评价指标

(1)比较两组麻醉镇痛效果(术中追加舒芬太尼用量、苏醒室中VAS评分和追加镇痛药物需求)：患者苏醒后，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，评分范围为0～10分，0分表示无痛，10分代表最痛，评分越高表示疼痛越严重[4]。(2)比较两组不良反应发生情况，包括中膈神经阻滞、喉返神经阻滞、气胸等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组麻醉镇痛效果比较

试验组术中追加舒芬太尼用量、苏醒室中VAS评分和追加镇痛药物需求率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉镇痛效果比较

2.2 两组不良反应发生率比较

试验组不良反应发生率为2.2%(中膈神经阻滞1例)，低于对照组的13.3%(中膈神经阻滞3例，喉返神经阻滞2例，气胸1例)，差异有统计学意义(χ2=3.873，P=0.049)。

3 讨论

肩胛骨区域神经分布复杂，临床采用的Judet入路从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，涉及背阔肌、三角肌、斜方肌等肌肉组织、筋膜，胸神经T1～6、颈神经C4～6是主要的痛觉神经来源，其中颈神经C4～6可进行肌间沟臂丛阻滞，而胸神经T1～6则可进行胸神经阻滞[5]。以往采用盲探法进行穿刺时患者的术中应激反应比较明显，使麻醉药物用量增加，患者术后苏醒也比较缓慢，可能发生生理、心理应激，此外，亦存在损伤神经干、血管的可能。

超声技术的发展使可视化技术在麻醉领域的应用更加广泛，在高频线阵探头的引导下，可清晰显示臂丛神经的分布、走行、解剖关系，为进针提供有效的依据，注药后还可直接显示麻醉药物的扩散情况，达到满意的阻滞效果。本研究结果显示，试验组术中追加舒芬太尼用量、苏醒室中VAS评分和追加镇痛需求率均低于对照组(P<0.05)，表明超声引导神经阻滞具有定位精确、阻滞精确、节省用药的特点，同时，试验组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，说明超声引导胸神经阻滞可以调整进针方向，避免损伤神经，并通过对麻醉药物的精确掌握减少局部麻醉药物引起的不良反应，具有良好的安全性。

综上所述，在肩胛骨骨折手术中采用超声引导下胸神经阻滞镇痛效果好，麻醉药物用量少，安全性高。