彩色多谱勒超声诊断产后胎盘植入效果及声像图特征

郑丽雅 申 岩 王秋菊

1.河北省保定市第一中心医院(071000)；2.河北省保定市安国市医院

胎盘植入主要病理表现为胎盘绒毛非正常植入到子宫肌层中[1]。发生胎盘植入的患者会出现产后大出血，严重的还会威胁到患者及婴儿生命安全。产前诊断并采取合理方案改善妊娠结局是临床研究重点。目前便于临床诊断胎盘植入的方式主要以二维彩色多勒普为主[2]。有研究显示[3]，彩色多普勒适用于全身部位的检查，也较适应于胎盘植入的检查。本文对彩色多谱勒超声诊断产后胎盘植入声像图特征进行分析，为临床诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年2月-2020年2月在本院住院分娩的产后胎盘植入产妇30例临床资料，均依据产后胎盘组织病理结果确诊。纳入标准：①临床资料完整；②年龄21～35岁；③行清宫术。排除标准：①对研究依从性较低；②合并严重自身免疫性疾病；③严重肝肾等重要器官不足；④合并恶性肿瘤。所有患者及家属对本手术方案均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检查方法

对所有患者均进行彩色多勒普和核磁共振(MRI)检查。①彩色多勒普：探头频率3.5～5MHz，孕产妇取仰卧位行腹部检查，观察孕产妇胎盘位置、内部回声边缘以及厚度等；调整孕产妇头和腹部保持垂直状态，实施纵向探测、横向探测以及动态探测。常规外科检查基础上，仔细观察胎盘的位置、厚度以及边缘等，同时详细观察实质内部以及胎盘后方与子宫肌壁间回声，估测肌壁厚度。测定子宫肌壁厚度，观察膀胱后壁情况及与子宫前壁关系，了解宫腔形态。对观察子宫肌壁与胎盘附着处界线，测量界线处子宫肌壁厚度；观察胎盘后方与胎盘实质内血液信号。②MRI：孕产妇取仰卧位，使用MRI扫描仪从其耻骨联合处向子宫底部进行矢状位、轴位压脂T2WI与矢状位、轴位与冠状位快速自旋回波序列TSET2WI、轴位自旋回波序列SET1WI的扫描，观察胎盘内信号、胎盘基底面、子宫肌层厚度以及膀胱壁。如出现可疑胎盘粘连以及植入部位行非常规切面扫描，在此过程中保持与子宫壁处于垂直状态。彩色多勒普和MRI检查结果均由经验丰富的医师进行观察。

1.3 观察指标

对彩色多勒普和MRI对胎盘植入诊断时的敏感性、特异性以及准确性进行统计比较。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

30例年龄(27.6±2.2)岁(21～35岁)，平均妊娠2次(1～4次)；孕周<28周16例，≥28周14例；妊娠终止时间为26～39周；2例有子宫肌瘤手术史、4例合并前置胎盘；剖宫产10例，自然分娩20例；初产妇10例，经产妇20例；人工流产史9例，中期妊娠引产史5例。合并妊娠并发症6例，其中妊娠早破3例、中央性前置胎盘2例、妊娠期糖尿病1例。

2.2 诊断产后胎盘植入

彩色多勒普诊断产后胎盘植入中的敏感性高于MRI诊断(P<0.05)，诊断产后胎盘植入的特异性、阴性预测值、阳性预测值、假阳性率、假阴性率、精确比、诊断指数以及Kappa值两种方法无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两种方法诊断产后胎盘植入效率比较(%)

2.3 彩色多勒普诊断声像图特征

本研究30例中，经彩色多普勒诊断为胎盘植入29例，诊断准确率96.7%。有1例误诊为胎盘粘连，图像表现为胎盘增厚，胎盘与子宫肌层间的界限较模糊，子宫肌层内的低回声变弱、消失或者混杂。子宫体积增大28例，有25例子宫肌层内见大片或网状强回声区，深度达到子宫浆膜层，有9例子宫肌层消失。经彩色多普勒可观察到胎盘内有许多个大小参差不齐、形状不规则的无回声区为胎盘内静脉池，在胎盘间隙消失。可观察到腔隙内出现低速动脉血流信号。除了子宫内膜与子宫肌层之间的分界模糊外，正常子宫肌层变薄，表现出蜂窝状或筛孔状的大片状强回声为主的混回声结构。内部血流信号较丰富，未见显著的动静脉瘘。

3 讨论

胎盘植入是指脱膜基底由于发育不良造成的胎盘绒毛出现异常附着的现象[4]。是导致孕妇产后严重出血的主要原因[5]。研究发现[6]，前置胎盘的类型主要是指中央性前置胎盘，胎盘组织面积较大附着在宫颈处以及子宫下段，绒毛组织植入到子宫肌层较为容易。瘢痕子宫发生胎盘植入的概率上升，发生概率是正常人群1000倍[7]。据国外研究显示[8]，年龄也是胎盘植入发生的影响因素之一，孕产妇年龄≥35岁发生胎盘植入的概率升高。当上述现象同时出现≥2个时孕产妇发生胎盘植入的概率提升幅度更大[9]。胎盘植入临床表现主要是仅与子宫接触，严重时植入深度可达到深部肌层，更为严重的会达到浆膜层。研究显示[10]，依据绒毛对子宫的侵蚀面积可分为完全性和部分性，部分性胎盘植入产后会出血过多且反复发生，最终出现失血性休克甚至死亡现象[11]。对于胎盘的诊断，临床上主要采取影像学检查以及孕产妇临床表现等。目前筛查手段主要是彩色多普勒检查，但在临床应用研究发现，孕妇的身体以及胎盘的位置均会影响检查结果，因此无法达到100%的准确性。二维彩色多普勒临床应用较广泛，对胎盘植入检查的准确度较高，但缺点是无法将胎盘后血流情况显示出来。三维彩色多普勒操作较为简便且分辨率较高，显示图像更清晰，且对低速的血流情况能够检测到，不会受到其他因素影响。临床上对胎盘植入检查还有MRI方式，对患者也无伤害，无电离辐射以及能够重复使用，但检查价格较高，不能实时成像。

本研究30例患者中有10例进行过剖宫产，4例合并前置胎盘，2例有子宫肌瘤手术史，经产妇占比较高，一定程度上反映出胎盘植入发生的因素。Fiocchi等[12]学者对胎盘植入研究发现，彩色多普勒检查准确性与特异性均较高。Smith等[13]采用彩色多普勒和MRI对胎盘植入进行检查，较MRI检查方式，彩色多普勒对于胎盘植入的诊断特异度以及敏感性升高但未见统计学差异。本研究发现，彩色多勒普诊断产后胎盘植入的敏感性(91.2%)高于MRI检查(82.5%)，而准确性、特异性、阴性预测值、阳性预测值、假阳性率、假阴性率、精确比、诊断指数以及Kappa值比较均无统计学差异，表明彩色多普勒和MRI用于胎盘植入的诊断价值无明显差异。与Zuckerwise等[14]研究结果一致。本研究中，经彩色多普勒检查胎盘植入的声像学特征主要表现为子宫体积增大，胎盘增厚，胎盘与子宫肌层之间的界限模糊，子宫肌层内的低回声变弱、消失或者混杂，但孕产妇体重、后壁胎盘会对检查造成一定困扰。应引起临床超声检查时注意。

综上所述，经彩色多普勒诊断产后胎盘植入具有较高的特异度和敏感度，与MRI诊断效率相似，且更具有廉价、操作简便等优点，对于评估疾病的严重程度及术前准备均能提供有价值信息。