腹腔镜下盆丛神经子宫支阻断联合术治疗有生育需求的子宫腺肌病患者临床效果

徐玲玲 陈媛媛* 陈炳香 罗 宁 姚天意 梁向华 沈冰燕

1.江苏省启东市人民医院/启东肝癌防治研究所/南通大学附属启东医院(226200)；2.同济大学妇科微创医学研究所

子宫腺肌病根据子宫切除标本病理诊断，发生率20%～30%，突出的临床表现为痛经和经量增多，也可表现为性交疼痛、慢性盆腔痛以及异常子宫出血等[1-6]。随着核磁共振(MRI)及经阴道超声(TVU)等影像医学技术的发展和普及应用，大量年轻女性子宫腺肌病被检出。子宫腺肌病诊断年龄年轻化与初产年龄高龄化，导致临床治疗模式发生改变，子宫腺肌病传统子宫切除术作为首选术式的临床应用已显窘迫，越来越多的年轻育龄患者迫切希望保留子宫完整性、保留生育能力。为了达到彻底清除或理论上完全清除子宫腺肌病病灶组织，解决子宫腺肌病患者突出的痛经症状和腺肌病复杂的盆腔病理状况，本研究借鉴既往腹腔镜子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤的成功经验，设想通过子宫动脉阻断，制造短暂“单器官子宫休克”模型，通过休克病理生理，启动病灶组织细胞凋亡程序到达完全清除病灶组织的目的。本研究采用以腹腔镜下盆丛神经子宫支阻断术(USLPPA)为主体手术方案，对腺肌病患者实施个体化手术方案治疗，选择性联合其他手术方式。通过分析治疗结局，探究腹腔镜下盆丛神经子宫支阻断联合术治疗效果和临床价值，为保留生育能力的子宫腺肌病治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月1日-2017年3月31日于江苏省启东市人民医院和同济大学妇科微创医学研究所就诊的子宫腺肌病患者。纳入标准：临床症状、体征及辅助检查(MRI检查或阴道超声检查、肿瘤血清学指标等)，术前明确腺肌病诊断，临床药物治疗无效。排除标准：未能排除腺肌病恶性变可能、存在手术禁忌证。根据实施手术方式分组。A组：无妊娠及生育功能要求接受USLPPA者，对弥漫性子宫腺肌病子宫体积明显增大、局限性子宫腺肌病(腺肌瘤)者附加部分腺肌病切除术(LPA)，有明显出血者附加子宫动脉阻断术(LUAO)[8]。B组：希望保留生育力者术前充分告知手术风险接受USLPPA，附加手术条件同A组。C组：希望保留生育力者术前充分告知手术风险，拒绝行USLPPA及LUAO仅接受LPA。术前充分告知患者手术方式、初步疗效及手术风险，患者及其家属签署知情同意书。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 USLPPA 垂直剪开骶骨岬处腹膜，7～10cm，腹主动脉分叉尾部至 Douglas陷凹，向外侧分离腹膜下疏松结缔组织，游离至输尿管，继续向外侧分离至髂内血管，剪开髂内血管鞘膜，游离髂内血管，剥除血管间结缔组织。因为乙状结肠系膜影响，剥离左侧后腹膜组织较右侧困难，助手尽量将直肠、乙状结肠拉向左侧，暴露直肠上动、静脉及其分支，在血管下面向输尿管方向剥离，完成剥离后，带有神经的骶前结缔组织位于头尾两端和邻近组织相连。切断和结扎子宫分支。创面彻底止血、使用止血纱布等填塞，3-0可吸收合成线连续缝合后腹膜。

1.2.2 LPA 于子宫肌层注射垂体后叶素(6U+20ml生理盐水)，选取明显病灶采用电钩切开，于镜下无明显病灶为标准尽量切除腺肌症病灶。切除过程中尽量避免穿过子宫内膜，保证子宫形态正常且创面组织弹性。切除病灶后进行间断缝合包扎子宫创面，避免缝合内膜层并不留死腔。

1.2.3 LUAO 选择程氏三角，即圆韧带、卵巢固有韧带-漏斗韧带及髂外血管组成的三角区，内切开侧腹膜，游离暴露输尿管。解剖分离子宫动脉：辨认髂内动脉，沿髂内动脉前干细心分离，遇到髂内动脉前干解剖困难者，可以在腹壁下牵引脐动脉作为指示，子宫动脉多数起于髂内动脉第一支，向前向内走行，达宫颈旁，子宫动脉距离子宫颈内口水平2cm处，横行跨过输尿管而达子宫侧缘，此处可以见到其下方穿过的输尿管，即“水在桥下过”结构，然后分成宫体支和宫颈支。镜下子宫动脉直径约3mm，迂曲，有明显搏动。子宫动脉阻断一般采用PK刀或双极电凝闭合子宫动脉，也可以采用钛夹夹闭。双侧子宫动脉阻断后子宫发生短暂休克，质地变软，颜色淤紫。

1.3 观察指标

1.3.1手术质量评估手术时间、术中出血量、术后最高体温、术后病率、术后排气时间、住院时间及手术并发症(血管损伤、肠管损伤、输尿管损伤、膀胱和直肠功能障碍等)，术后不适情况(下肢、局部或臀部疼痛感)，评价术式质量及安全性。

1.3.2临床疗效评估评价术后不同时间截点(6月、12月、24月、36月)的临床症状缓解率、复发率、术后生活质量(包括排便排尿和性功能感)、妊娠率、妊娠结局及妊娠风险。

1.3.3月经血量测定采用月经失血图(PBAC)视觉模拟评分表(VAS)测定月经血量并评分(表1)。

表1 PBAC-VAS评分标准

1.3.4痛经/慢性盆腔痛(CPP)程度测定采用VAS标准评价疼痛程度(0～10分)：无痛0分，强烈疼痛为10分。

1.3.5子宫形态及体积测定阴道超声观察子宫肌层结构，测量子宫径线计算子宫体积，比较手术前后子宫体积变化。

1.3.6生活质量(QOL)评价依据世界卫生组织生活质量测定简表(WHOQOL-BREF)评价术后生活质量。量表由28个问题6个方面组成：①自身生存质量总的主观感觉；②自身健康状况总的主观感觉；③生理领域；④心理领域；⑤社会关系领域；⑥环境领域。患者对量表内容理解后,自行填写或由评定医生帮助填写,调查最近2周情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

纳入102例患者入组。3组年龄(39.7±6.3岁、38.7±5.5岁、38.3±5.2岁)、腺肌瘤部位、数量、临床症状等均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组患者一般情况对比[例(%)]

2.2 手术质量指标

3组患者手术中均无并发症出现。与C组相比，A组和B组手术时间较长，但术中出血量、术后排气时间和住院时间3组无差异(P>0.05)。术后不适情况，A组(26例，76.5%)与B组(27例，79.4%)无差异但均高于C组(13例，38.2%)(P<0.05)。见表3。

表3 各组手术质量指标比较

2.3 手术前后各项临床观察指标

经36个月随访，3组患者术后月经量明显减少、痛经症状明显改善且子宫体积显著缩小，但C组患者术后子宫体积大于A组和B组(P<0.05)。见表4。

表4 各组手术前后各时期临床观察指标比较

2.4 术后生活质量评分

36个月随访，患者术后各项生活质量评分(WHOQOL-BREF量表法)均提高，其中生理领域、心理领域、社会领域和总体感受评分术后与术前有差异(P<0.05)。见表5。

表5 各组手术前后各时期生活质量评分比较(分，

2.5 术后临床疗效评估

3组临床症状缓解率均为100%，复发率无差异，妊娠率B组与C组有差异(P<0.05)。但两组妊娠期不良事件发生率无显著差异。见表6。B组有32例尝试妊娠，其中1例有2次妊娠结局，18例次获得良好妊娠结局，9例自然妊娠，9例辅助生殖妊娠；17例足月妊娠，6例剖宫产；新生儿出生时健康状况均良好；9例次结局不良(早孕胚胎停育3例及辅助生殖失败6例)。C组有33例尝试妊娠，其中7例次获得良好妊娠结局，4例自然妊娠，3例辅助生殖妊娠；7例足月妊娠，4例剖宫产；新生儿出生时健康状况均良好；8例次结局不良(早孕胚胎停育3例及辅助生殖失败5例)。

表6 各组术后临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

子宫腺肌病是一类常见的、复杂的妇科慢性疾病，发生率呈年轻化趋势[7-8]。越来越多子宫腺肌病患者有强烈的保留子宫的愿望，希望术后仍保留生育功能，期待生活质量改善[9]。去除病灶、缓解症状、减少复发、保留子宫完整性、保留生育能力已成为当前临床治疗子宫腺肌病的主要目的。然而，目前临床治疗子宫腺肌病的方法未达到理想要求[10]。药物治疗期间能有效缩小腺肌病病灶、缓解痛经和月经过多等症状，然而停药后(3～6个月)症状迅速反跳，加上药物的毒副作用和长期激素治疗的接受性，使得药物治疗受到限制[11-13]。此外，大量研究结果显示单纯使用病灶切除手术方法也并未达到理想的治疗目的[14-17]。基于腺肌病临床治疗现状，尤其是对于年轻希望保留子宫完整性、保留生育功能的患者，探索症状缓解率高、术后复发率低的微创手术方式，是目前妇科临床亟待解决的问题[18]。

本研究结果显示，对子宫腺肌病患者行腹腔镜下USLPPA联合LPA或LUAO和单独行LPA手术，各术式方法间术中出血量、术后排气时间和住院时间等无明显差异，说明两种方法的术式质量及安全性无显著区别；不同手术方法间月经量减少、痛经症状改善和子宫体积缩小情况、术后生活质量评分变化趋势、临床症状缓解率和复发率也无显著差异，两种手术方案临床疗效均能满足患者生活需求。但对于希望保留生育功能的子宫腺肌病患者，行腹腔镜下盆丛神经子宫支阻断联合术妊娠率比单独行LPA高。但行腹腔镜下盆丛神经子宫支阻断联合术与单独行LPA后患者的良好妊娠结局无显著差异，不同手术方案对患者妊娠结局无显著影响。表明腹腔镜下盆丛神经子宫支阻断联合术的安全性和临床治疗效果与LPA无显著差异，但可提升患者术后妊娠率，更适合希望保留生殖能力的年轻患者。

综上所述，年轻、临床症状严重、腺肌病病灶明显、希望保留子宫患者可以选择USLPPA与LPA或LUAO联合治疗的手术方式，以提高手术质量及术后症状缓解率，减少腺肌病复发，改善患者术后生活质量，使患者子宫得以保留。