不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因用于硬膜外脉冲技术在分娩镇痛中的应用

杨 柳，陈永权，姚卫东，赵金霞，张恺辰，鲁美静

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

产妇分娩时出现的焦虑和恐惧的不良心理反应很大程度上是源于分娩时的剧烈疼痛，从而导致严重的宫缩乏力、产程延缓甚至停滞，引起胎儿宫内缺氧、产后大出血等严重后果[1]。分娩镇痛可促进产妇生理心理的恢复，增加胎儿的存活率[2]。近年来硬膜外脉冲注入技术由于其镇痛效果完善，并发症少，产妇满意度高，使其在分娩镇痛方面占据了极大的优势[3]。目前临床上多采用舒芬太尼复合罗哌卡因进行硬膜外分娩镇痛,其镇痛作用显著且持久[4],但对于舒芬太尼的临床应用浓度在硬膜外脉冲注入分娩镇痛中的报道较少，本研究采用硬膜外脉冲注入技术，探讨不同浓度的舒芬太尼复合罗哌卡因用于产妇分娩镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年12月～2020年6月弋矶山医院产科住院分娩的90例产妇,年龄21～39岁，ASAⅠ或Ⅱ级,足月，单胎，初产，头位,宫口扩张2～3 cm。将妊娠期合并高血压和糖尿病的产妇以及长期服用阿片类镇痛药物，有椎管内麻醉禁忌证的产妇均排除在外。采用随机数字表法将患者分为0.3 μg/mL舒芬太尼组(S 0.3组)，0.5 μg/mL舒芬太尼组(S 0.5组)和0.7 μg/mL舒芬太尼组(S 0.7组)。本研究已通过本院的伦理道德委员会审批，所有产妇均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 产妇进入产房的条件为出现规律宫缩且宫口开到2 cm，继而开通静脉通道，给予晶体液乳酸格林纳8 mL/(kg·h)，此后全程密切监测产妇的胎心和宫缩情况。我们行硬膜外穿刺的间隙为L3-4，穿刺顺利，置管成功后通过硬膜外导管给予1%利多卡因3 mL作为试验剂量，产妇无任何不良反应出现，则给予首剂量8 mL(0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼)。VAS评分在10 min后仍>3分的产妇不纳入本病例。产妇感觉消失的平面我们采用针刺法来测定，当平面达到T10且其VAS评分<3分时，连接总药量为100 mL的脉冲电子镇痛泵。S 0.3组0.1%罗哌卡因联合舒芬太尼0.3 μg/mL；S 0.5组0.1%罗哌卡因联合舒芬太尼0.5 μg/mL；S 0.7组0.1%罗哌卡因联合舒芬太尼0.7 μg/mL；3组均采用硬膜外脉冲注入技术对产妇进行分娩镇痛，给予首剂量1 h后开始给药，背景输注剂量为8 mL/h，给药速度为6 mL/min，每小时给药1次，PCEA剂量6 mL(给药速度为6 mL/min)，锁定时间为15 min，最大给药量为32 mL/h。

1.3 观察指标 记录所有产妇年龄、体质量和孕周数，镇痛前(T0)、 镇痛后10 min(T1)、镇痛后30 min(T2)、镇痛后1 h(T3)、镇痛后2 h(T4)、宫口开全时(T5)、胎儿娩出时(T6)的VAS评分。疼痛程度评定采用VAS评分，0分为无痛，10分为最痛。记录产妇恶心呕吐、低血压、发热、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应发生率。产后出血量采用称重法：失血量(mL)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/mL)。

2 结果

2.1 3组产妇一般情况的比较 3组产妇年龄、体质量及孕周数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组产妇一般情况的比较

2.2 3组产妇不同时点VAS和Bromage评分的比较 S 0.5 组和S 0.7组T1～T6时VAS评分均较S 0.3组降低(P<0.05)；而S 0.5 组和S 0.7组间VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。3组产妇在各个时点的Bromage评分均为0。

表2 3组产妇不同时点VAS评分的比较 分

2.3 3组产妇产程时间、最终分娩方式、使用催产素和阴道出血量比较 3组产妇各产程时间、最终分娩方式、使用催产素情况和阴道出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组产妇产程、分娩方式、使用催产素情况和阴道出血量的比较(n=30)

2.4 3组新生儿胎心率、Apgar评分和新生儿神经行为学(NBNA)评分的比较 3组新生儿胎心率、Apgar评分和NBNA评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组新生儿胎心率、Apgar评分和NBNA评分的比较

2.5 3组产妇不良反应情况比较 S 0.7组产妇皮肤瘙痒的发生率较S 0.3组增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组产妇不良反应情况比较[n=30，n(%)]

3 讨论

研究表明硬膜外脉冲注入技术相比传统的持续输注方式其镇痛效果更加显著。全程自控硬膜外脉冲式给药模式，使药物脉冲式流出硬膜外导管前段与侧孔，使其可以在硬膜外腔与脊神经得到充分的接触，从而产生完善的镇痛效果，安全性高，不良反应少，同时也减少了局麻药的用量和剖宫产率[5-6]。故本研究选取硬膜外脉冲注入技术来观察不同浓度的舒芬太尼复合罗哌卡因用于产妇分娩镇痛的效果。

本研究比较了3组不同浓度的舒芬太尼联合0.1%罗哌卡因用于硬膜外脉冲注入分娩镇痛的应用效果，结果显示，0.5 μg/mL和0.7 μg/mL的舒芬太尼较0.3 μg/mL的VAS评分降低，镇痛效果显著，产妇满意度高，而0.7 μg/mL与0.5 μg/mL的舒芬太尼相比VAS评分差异无统计学意义，镇痛效果相当。有研究表明，分娩镇痛效果会随着舒芬太尼浓度的增加而越发显著，起效时间更短，同时也存在封顶效应[4,7]，与本研究的结果一致。 罗哌卡因在运动阻滞方面相较于其他局麻药具有更明显的优势[8]。0.075%～0.125%罗哌卡因联合阿片类药物用于硬膜外分娩镇痛效果良好，对母婴影响小，安全性高[7-8]。本研究选取浓度为0.1%的罗哌卡因，产妇下肢运动功能均未受影响，可以很好地在分娩过程中配合助产士进行努力，大大提高了产妇的顺产率，减少剖宫产率，促进产妇的快速康复。

3组产妇各个产程时间、剖宫产率、使用催产素情况差异均无统计学意义，在研究过程中发现随着舒芬太尼浓度的增加产妇可能会出现宫缩时间缩短及宫缩强度降低的情况，但通过使用催产素进行调整后各组间第一、二、三产程以及剖宫产率并没有明显增加。3组的产后出血量也无明显增加。研究发现分娩疼痛引起的不良应激反应会增加母体内儿茶酚胺的含量，导致子宫正常收缩不良，然而良好的镇痛可以抑制这种不良反应，有利于产妇恢复正常的宫缩，而不影响分娩进程和产后出血[9-10]。

新生儿胎心率、Apgar评分和NBNA评分也是评价分娩镇痛效果的重要标准，研究表明，分娩镇痛中使用舒芬太尼的胎儿在出生后无呼吸抑制和肌张力不良的表现，几乎不能在他们的脐静脉血中检测到舒芬太尼[11]。本研究3组新生儿胎心率、Apgar评分和NBNA评分差异无统计学意义，随着舒芬太尼浓度的增加，并不增加新生儿呼吸抑制和肌张力不良的风险，母婴安全性高。本研究中,0.7 μg/mL的舒芬太尼组产妇皮肤瘙痒的不良反应发生率高于0.3 μg/mL组,而0.3 μg/mL和0.5 μg/mL的舒芬太尼组产妇恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应的发生率差异无统计学意义,这些均提示舒芬太尼对母体的副作用是呈剂量依赖性的，舒芬太尼的浓度越高，产妇不良反应的发生率也越高[12]。

综上所述，与0.3 μg/mL和0.7 μg/mL浓度的舒芬太尼相比，硬膜外脉冲注入法给予0.1%罗哌卡因复合0.5 μg/mL的舒芬太尼具有良好的分娩镇痛效果，能确保母婴安全，产妇不良反应少，值得在临床中推广。