大隐静脉高位结扎+腔内激光联合点式抽剥术治疗中重度下肢静脉曲张

屠 佳，徐茂奇，刘良超，张正林，王亚东

(芜湖市中医医院 外一科，安徽 芜湖 241000)

下肢静脉曲张(varicose veins of lower extremity，VVLE)是常见慢性血管疾病，患肢可有酸胀、乏力等不适症状，重者可导致下肢水肿、皮肤溃疡等，故VVLE的诊治一直是临床关注的焦点[1-5]。手术是中重度VVLE的主要治疗方法，多采用联合术式提高疗效，静脉剥脱+高位结扎是传统术式方案[6]，疗效肯定，但创伤较大。本研究前瞻性选取2017年1月～2020年9月芜湖市中医医院收治的105例中重度VVLE患者为研究对象，随机分为3组，给予不同的手术方式，比较3种术式的临床疗效与安全性，为临床干预提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2017年1月～2020年9月芜湖市中医医院收治的105例中重度VVLE患者作为研究对象。纳入标准：①原发性大隐静脉与浅静脉曲张，且患肢深静脉无异常；②临床-病因-解剖-病理生理静脉疾病的临床分级(CEAP)C3～C6级；③临床资料完整可靠。排除标准：①既往有下肢静脉手术史；②合并凝血功能异常及心、肝等脏器的严重疾病；③深静脉血栓形成或瓣膜功能不全。采用随机数字表法将患者分为A、B、C组，每组各35例。3组患者的性别、年龄、CEAP临床分级等治疗前的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 3组患者治疗前的基线资料比较

1.2 治疗方法 患者术前均显露出下肢曲张浅静脉并标记出其走形。①A组采用大隐静脉高位结扎+剥脱术：在腹股沟处做2.0 cm的切口，游离出大隐静脉主干近端，找出股隐静脉交汇处并切断大隐静脉及其属支，静脉近心端进行结扎，然后将静脉剥脱器沿静脉腔送至膝关节以下，确定剥离器位于大隐静脉的主干内，并对其进行抽出剥离。对于剩下的迂曲静脉团及交通支行结扎、缝合。②B组采用大静脉高位结扎+剥脱术+激光治疗：在A组的基础上激光治疗，于患肢内踝上方找出大隐静脉主干，在此送入激光导丝至膝关节处，予以腔内激光治疗，激光发生功率调为12 W，以0.5 cm/s左右的速度逐渐后撤光纤导丝，最后离断并结扎内踝上的大隐静脉主干，缝合切口。③C组采用大隐静脉高位结扎+腔内激光治疗+点式抽剥术：在腹股沟处做2.0 cm的切口，游离出大隐静脉主干近端，找出股隐静脉交汇处并在此处切断大隐静脉及其属支，在静脉近心端进行结扎，大隐静脉主干内植入激光导丝，致导丝到踝关节内上方处，无法到达此处时，于患肢内踝上方做1.0 cm左右的切口，游离出大隐静脉主干，植入激光导丝致汇合处，行激光治疗的模式同B组，在此基础上联合进行点式抽剥术，术前标记出静脉迂曲较严重的部位，行1.0cm左右切口，抽剥出曲张较重的静脉，血管远端结扎。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期资料 记录全部患者的手术时间、术中失血量、术后下床时间、平均住院时间。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者术后3 d的疼痛程度，让患者在一条长约10 cm的直尺上根据自身的疼痛状况选择相应的位置，直尺背面有10个刻度，分别对应0～10分，0分代表“无痛”，10分代表“最疼痛”，评分越高提示疼痛越严重。

1.3.2 安全性 统计全部患者术后切口感染、皮下血肿、皮肤感觉麻木、下肢DVT形成等的发生率。

1.3.3 复发状况 采用电话、门诊等方式定期随访，记录患者随访期间的症状，当患者出现曲张静脉或其他部位出现新形成的VVLE，均视为复发。

2 结果

2.1 3组患者的围手术期资料比较 全部患者的静脉曲张相关症状均缓解。A组患者手术时间、术中失血量、术后下床时间、平均住院时间、术后3 d的VAS评分均高于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组术后下床时间、平均住院时间、术后3 d的VAS评分均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组患者的围手术期资料比较

2.2 3组患者并发症发生率与复发率比较 结果显示，A组肢体肿胀、皮肤感觉麻木、切口愈合不良的发生率均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。全部患者出院后均进行定期随访，截止至2020年12月，中位随访时间为12.5个月(3～22个月)，A、B组分别有2例、1例出现VVLE复发，C组无复发患者；3组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组患者的并发症发生率与复发率比较[n(%)]

3 讨论

近年来，VVLE发病率呈逐渐升高的趋势，其治疗包括非手术治疗和手术治疗。对于中重度VVLE患者而言，手术效果最佳，大隐静脉高位结扎术+静脉剥脱术是其最具代表性的根治术式，疗效满意，但手术创伤较大，恢复较慢，术后并发症较多。随着腔内激光、射频消融术、硬化剂注射等多种微创手术在临床广泛应用[7-8]，常联合高位结扎、静脉剥脱等术式来提高疗效[9-12]。

本研究选取了105例中重度VVLE患者为研究对象，随机分为3组，结果表明3种术式均有肯定的疗效。组间比较表明A组患者手术时间、术中失血量、术后下床时间、平均住院时间、术后3 d的VAS评分高于另外两组，且肢体肿胀、皮肤感觉麻木、切口愈合不良的发生率更高，提示与A组术式相比，以腔内激光治疗为主的微创手术能缩短手术时间并减少术中失血量，疼痛感减弱。腔内激光治疗是通过光纤传递能量产生激光热能量，促进血管凝固、收缩，形成纤维化，实现静脉闭塞，但单纯激光治疗不能完全消除血液反流，常联合高位结扎来彻底消除，两者联合能降低术后管腔再通风险，也能防止光纤误入股静脉导致损伤[13]。本研究表明B组术后下床时间、平均住院时间、术后3 d的VAS评分、皮肤感觉麻木的发生率高于C组(P<0.05)，提示大隐静脉高位结扎+腔内激光治疗+点式抽剥术能进一步提高手术效果，不仅不会明显增加手术时间与术中失血量，还能降低疼痛感，促进术后康复，降低皮肤感觉麻木的风险。这可能是由于局部曲张静脉团块靠近皮肤，腔内激光常难以彻底治疗，而采用改良点式抽剥术可能更为适宜，更容易彻底消除[14]。此外，该术式手术创伤小，术中失血量少，美观性较强，应用范围广泛，尤其适用于难以忍受较大创伤的老年患者，也避免了神经与淋巴管的损伤，降低了感染、皮肤坏死的风险。吴朝阳[15]研究表明与大隐静脉高位结扎剥脱术相比，局部剥除术能明显减少大隐静脉曲张合并血栓患者的术中出血量与手术切口数量，缩短手术时间，疗效显著。本研究仍有不足之处，其为单中心的前瞻性研究，纳入的患者较少，有待进一步的多中心大样本的研究进行验证。

综上所述，大隐静脉高位结扎+腔内激光治疗+点式抽剥术对中重度VVLE的疗效显著，手术创伤小，术后恢复快，且安全性较高，值得临床推广应用。