应用椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效观察

李朝顶，张 磊，管旭日，杨六中，孙 焱

(徐州市中医院 骨科，江苏 徐州 221009)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是脊柱外科的常见疾病，临床上常采用开放手术进行治疗，但该术式手术创伤较大，术中出血较多，术后恢复期较长且易产生并发症，难以较好地维持患者中远期疗效。近年来，随着椎间孔镜技术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)的不断成熟，LSS治疗在临床上已逐渐采用经皮PELD，手术对患者的损伤亦大大减轻，临床效果较为显著。徐州市中医院2016年2月起应用PELD治疗LSS患者32例，临床近期疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 入选标准：参照既往研究[1-3]LSS诊断标准，①主要表现为间歇性跛行，下肢放射痛等；②CT和MRI等影像学诊断显示椎间孔和(或)侧隐窝狭窄，中央椎管和(或)混合性椎管狭窄；③双侧或单侧根性症状，伴有抑或不伴有马尾受压征；④双节(或单节)段椎管狭窄症状；⑤腰椎管骨质增生与影像学诊断相符合，压迫主要在后方黄韧带。排除标准：①腰椎滑脱、腰椎明显不稳、单纯椎间盘突出等原因引起的椎管狭窄；②突出压迫主要表现在前方椎间盘；③腰椎骨性感染、精神异常、肿瘤和语言交流困难等。

1.2 临床资料 收集我院2016年2月～2018年2月收治LSS患者32例的临床资料，男15例，女17例；年龄53～89(71.59±10.37)岁。受累椎间隙L4～523例，L3～42例，L2～31例，L2～3和L3～41例，L4～5和L5～S11例，L5～S14例。所有患者均在门诊接受8周规范保守治疗无效后行PELD手术。透视下侧方经皮穿刺至病变节段下位椎体上关节突尖部。

1.3 手术方法

1.3.1 采用PELD腰椎椎板间入路 患者术前准备完善并成功麻醉后，取俯卧位，用垫腰枕和髂枕悬空腹部，使腰部后正中线与床面平行。在C形臂X线透视下用克氏针在体表定位，确定责任节段关节突内缘平行线与下位椎板上缘平行线交点为穿刺点，并作标记线。透视观察导管位置正侧位在责任椎间隙。将腰椎内窥镜插入导管，镜下咬除部分椎板扩大椎板间隙，完全暴露黄韧带后,清理部分增厚的黄韧带，并充分暴露神经根。必要时可探查同侧神经根管和对侧神经根管。

1.3.2 采用PELD经椎间孔入路 从切口经侧后方肌群缓慢穿刺至病变节段下位椎体上关节突尖部，在关节突表面麻醉。用尖刀片切开皮肤小口约7 mm，从切口经侧后方肌群缓慢刺入责任节段的椎间孔处。透视观察：正位片上，穿刺针经责任节段上关节突顶点，指向责任椎体上缘中点，尖端深达椎弓根内侧缘；侧位片上，穿刺针经责任节段上关节突顶点，指向并接近责任间隙下位椎体后缘顶点。穿刺针位置满意。由穿刺针植入导丝,拔除穿刺针，沿导丝由细到粗逐级插入一级导杆和各级套管，用一级环锯、二级环锯、三级环锯逐步磨除上关节突冠状面及腹侧面,直至工作套筒插入椎管内。透视见套筒经上关节突尖部，套筒尖端位置在正位近责任间隙下位椎体上缘中点，侧位位于责任间隙下位椎体后上缘。将椎间孔镜插入。分离与神经根粘连的椎间盘，摘除增生肥厚的黄韧带及侧隐窝扩大成形。在尽量减少纤维环破坏的前提下摘除纤维环内退变松动的髓核。射频止血，封闭、成形开窗纤维环，灭活纤维环表面窦椎神经。探查行走神经根及出口神经根，未见压迫，搏动良好，拔除外套管，无菌包扎小切口。

1.4 观察指标 观察术中出血量和并发症，记录手术时间、术后下床时间和行走距离以及治疗过程中的不良反应。患者术后预防性使用抗生素1～3 d，术后24 h内绝对卧床，第2天佩戴腰围方可下地活动。随访采用VAS评分、Mac-Nab疗效标准进行效果评价[4-7]。①优：无痛，症状完全消失，活动无限制；②良：活动轻度受限，偶尔出现腰痛或腿痛，对患者的正常工作和生活稍微影响；③可：症状减轻，功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，对患者的正常工作和生活有影响；④差：症状治疗前后无改善，甚至加重，需要再次进行治疗。

2 结果

2.1 患者的手术时间、术中出血量及住院时间等情况 32例LSS患者全部顺利完成手术，均未发生硬膜囊撕裂和神经根损伤及椎间隙或穿刺通道软组织感染。患者术后切口均一期愈合。手术时间50～90(70.3±15.2)min，术中出血量10～20(15.6±3.9)mL；术后住院5～7(5.5±1.3)d。

2.2 患者手术前后VAS评分比较 术后1个月和末次随访时VAS评分均低于术前(P<0.05)；末次随访时VAS评分亦低于术后1个月(P<0.05)。见表1。

表1 LSS患者手术前后VAS评分比较

2.3 患者术后并发症发生及随访情况 术后2例出现下肢反跳痛，1～2周后恢复。随访4～18(11.3±6.6)个月，无复发患者。术后末次随访按改良Mac-Nab疗效标准评定：优20例，良7例，可4例，差1例，优良率77.3%。

3 讨论

LSS临床上主要表现为腰腿疼痛的一类疾病，椎体后柱结构的病理性改变是椎管狭窄的一个重要因素，发病原因包括不同因素导致的椎管容积减少，脊髓受压、神经根麻木等，好发部位多为主椎管、神经根管(侧隐窝)和椎间孔，受累下肢表现为感觉和运动障碍。LSS是患者腰腿疼痛甚至致残的主要原因之一，其治疗方法临床上曾普遍采用传统的脊柱外科手术，如开放手术减压并后路椎体间融合术、全椎板切除减压术等，临床疗效一般较好，可彻底减压患者的神经根管及侧隐窝；使用患者自体骨即可满足植骨要求，无需人工骨或异体骨源；且脊柱内固定有助于骨床与植(置)入物密切接触。然而，传统后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)椎管内操作较多，创伤大、出血多，且术中存在损伤腰椎解剖结构的风险，故年老体弱或合并其他疾病的LSS患者较难耐受该术式。

随着微创外科的发展，经皮PELD微创治疗腰椎病变为外科医师解决LSS提供了一种新的术式。该术式为可视化操作，将传统开放椎管减压术与内镜技术有机结合，可减少椎管内干扰，更好地实现椎管及神经根管扩大成型，有效实现神经组织减压，且降低了手术难度，较好地避免了因剥离肌肉、软组织、椎板及关节突的操作而造成的手术伤害，更有利于术后恢复，提高了年老体弱LSS患者对手术治疗的期望值[7-8]。

PELD虽然对腰椎管狭窄减压有明显的临床疗效和独特的微创优势，但应用PELD治疗椎管狭窄症较腰椎间盘突出症难度大，对硬膜囊、神经损伤等并发症及放射暴露问题对术者依然存在风险。因此，应用PELD技术治疗LSS是否为一种安全有效的手术方式亦有学者持不同意见，如Polikandriotis等[8-10]认为PELD治疗LSS手术时间短、创伤小、术中出血少、术后并发症少，安全有效。Ahn等[11-12]总结PELD治疗不同部位LSS的手术技巧，讨论了选择经椎板间隙入路和经椎间孔入路治疗不同部位LSS的优势与不足。由此可见应用PELD治疗LSS对大部分的腰椎管狭窄患者是安全有效的，但对于黄韧带肥厚或者合并一些骨化狭窄的患者，则不能盲目减压，否则有加大手术风险的可能，因此术者术前必须明确椎管狭窄致病因素，充分做好术前准备。

我院治疗的LSS患者多高龄体弱，基础疾病多，不能耐受常规开放手术，或是畏惧常规开放手术的创伤风险。但患者疾病症状严重，痛苦难忍，严重影响生活质量，需手术干预解除病痛。这时PELD微创手术的优势就很明显，切口仅7 mm，几乎没有出血，创伤小，风险小，术后恢复快。回顾我院32例LSS患者，术前均长期饱受病痛折磨，多尝试过多种保守治疗，但收效甚微，不能达到治疗目的。经过我们的PELD微创治疗，患者的症状得到改善，取得了与开放手术同样的疗效，同时又避免了开放手术的较大创伤和风险。

综上所述，虽然PELD技术治疗LSS疗效确切，安全性高，是一种安全有效的方法。但其仍不能实现100%减压，LSS的治疗仍存在足够提升空间，需要广大外科医生进一步研究与探索。