颅脑损伤去骨瓣减压行颅骨修补术后继发硬膜外积液原因及治疗策略

杨昌立，王铁峰，陈茗伟，崔海随，王刚

海南省第二人民医院神经外科，海南 五指山 572299

颅脑损伤为当前最常见的临床急危重症之一，其发生原因与外界暴力直接或者间接作用于头部所致，以意识和(或)感觉障碍、头痛等为主要症状表现，甚者危及生命安全，因此一经确诊就需予以积极的治疗以降低由此所致的致残率及致死率[1]。手术是颅脑损伤的首选治疗手段，特别是随着医学技术的快速发展，去骨瓣减压得到广泛应用，取得的效果随之提高，颅脑损伤所致的残疾率及死亡率均得到了有效控制[2]。然而，去骨瓣减压术时去除患者的颅骨部分，需要在术后三个月左右或半年左右接受颅骨修补术以维持颅骨完整性，更好地保护脑组织不受损害，维护脑组织的正常功能，但植入颅骨患者往往容易出现继发性硬膜外积液，影响手术治疗效果，患者不理解时容易发生医患矛盾。因此，探讨继发性硬膜外积液的原因及具体治疗方案具有重要的临床意义。本文旨在总结颅脑损伤去骨瓣减压患者行颅骨修补术后继发硬膜外积液的原因以及相应的治疗策略，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析海南省第二人民医院神经外科2010 年1 月至2019 年12 月收治的130 例颅脑损伤去骨瓣减压行颅骨修补患者的临床资料，依据是否继发硬膜外积液分为未发组80 例及继发组50例。纳入标准：(1)确诊为颅骨修补术后继发硬膜外积液；(2)格拉斯哥昏迷指数≥3 分者。排除标准：(1)病情危重，患者家属自动放弃治疗者；(2)植物生存状态或脑死亡者。

1.2 治疗方法50 例继发硬膜外积液患者中积液量<20 mL者接受保守治疗。即：根据积液位置予以相应的治疗体位，包括侧卧位(双额)、俯卧位(双额颞)、仰卧头向健侧偏位(单侧额)、俯卧头向健侧偏(单侧额颞)、患侧侧卧位(单侧颞)、单侧枕(仰卧头向患侧偏位)；积液量20～30 mL 者接受钻孔引流治疗；积液量>30 mL者接受腰大池引流[3]。

1.3 观察指标比较两组患者的临床资料，重点观察患者头痛、乏力及精神症状，硬膜外积液量的多少、硬膜外积气、脑组织、脑室受压情况、中线移位情况。

1.4 统计学方法应用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素Logistic 回归分析诱发颅骨修补术后继发硬膜外积液的独立风险因素，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 未发组和继发组患者的临床资料比较单因素分析结果显示，两组患者在中线移位距离、骨瓣边缘距中线距离、是否存在硬膜下血肿、皮层切开与否方面比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 未发组和继发组患者的临床资料比较[±s，n(%)]]

表1 未发组和继发组患者的临床资料比较[±s，n(%)]]

项目性别平均年龄(岁)蛛网膜下腔出血脑室内出血中线移位距离(mm)硬膜下血肿硬膜外血肿脑内血肿蛛网膜撕裂皮层切开与否脑疝去骨瓣侧GCS评分(分)骨瓣最长径(mm)骨瓣最高径(mm)骨瓣边缘距中线距离(cm)类别男女 有无有无>5≤5有无有无有无有无是否有无单侧双侧3～5 6～8 9～14>2≤2未发组(n=80)50 (62.50)30 (37.50)57.44±1.56 43 (53.75)37 (46.25)28 (35.00)52 (65.00)25 (31.25)55 (68.75)27 (33.75)53 (66.25)28 (35.00)52 (65.00)24 (30.00)56 (70.00)27 (33.75)53 (66.25)24 (30.00)56 (70.00)31 (38.75)49 (61.25)54 (67.50)26 (32.50)21 (26.25)41 (51.25)18 (22.50)10.89±1.21 7.89±1.31 15(18.75)65 (81.25)继发组(n=50)31 (62.00)19 (38.00)58.06±1.64 27 (54.00)23 (46.00)19 (38.00)31 (62.00)32 (64.00)18 (36.00)25 (50.00)25 (50.00)16 (32.00)34 (66.00)17 (34.00)33 (66.00)18 (36.00)32 (64.00)28 (56.00)22 (44.00)20 (40.00)30 (60.00)34 (68.00)16 (32.00)14 (28.00)25 (50.00)11 (22.00)11.02±1.33 8.12±1.40 21 (42.00)29 (58.00)χ2/t值0.005 0.411 0.001 0.194 21.5000.001 5.424 0.202 0.368 0.111 13.7900.001 0.033 0.006 0.077 0.398 0.396 12.780 P值0.942 0.532 0.972 0.659 0.020 0.653 0.544 0.739 0.856 0.940 0.781 0.553 0.554 0.001

2.2 颅骨修补术后继发硬膜外积液的独立风险因素多因素Logistic回归分析结果显示，中线移位>5 mm、皮层切开为颅脑损伤去骨瓣减压患者行颅骨修补术后继发硬膜外积液的独立风险因素(P<0.05)，见表2。

表2 颅骨修补术后继发硬膜外积液的独立风险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 预后50 例继发硬膜外积液患者中积液量<20 mL 者予以保守治疗，积液量20～30 mL 者予以钻孔引流治疗，积液量>30 mL者予以腰椎穿刺引流或者腰大池引流，所有患者经5～20 d 治疗，复查提示继发硬膜外积液基本消失，均获得临床治愈。

3 讨论

近些年来，去骨瓣减压已经成为颅脑损伤常规治疗术式，其所取得的效果已经得到了临床的一致认可[4]。当颅脑损伤患者颅内压得到有效控制，病情平稳后往往会接受颅骨修补术治疗以维持颅骨完整性[5]。然而，需要注意的是，所有手术均存在着诱发并发症的风险，特别是颅脑损伤去骨瓣减压患者颅骨缺损面积相对较大时，颅骨修补术后常容易出现多种并发症，包括继发硬膜下积液、脑积水、术后对侧血肿等，其中尤以继发硬膜下积液常见，发生率高达26%～79%[6]。随着我国颅脑损伤发病率的逐年升高以及颅骨修补术应用频率的提高，继发硬膜下积液已经成为临床面临的一个不可回避的现实问题[7]。

关于颅脑损伤去骨瓣减压患者行颅骨修补术后继发硬膜外积液的原因，侯小山等[8]通过多因素Logistic回归分析证实，中线移位大于5 mm、皮层切开为其独立风险因素。另有研究表明：硬膜外积气、硬膜钙化也是硬膜外积液发生的危险因素之一。RATCLIFFE等[9]通过CT扫描发现，在>30岁患者中硬膜钙化的发生率为20%。KDELL 等[10]发现颅脑外伤术后或开颅手术后，硬膜钙化明显高于无硬膜钙化患者，因为硬膜钙化及硬膜外积气，修补腔压力增大，脑复张困难，诱发积液发生。本次研究在对比继发组与未发组单因素并展开多因素Logistic回归分析同样证实了中线移位>5 mm、皮层切开为颅脑损伤去骨瓣减压患者行颅骨修补术后继发硬膜外积液的独立风险因素(P<0.05)，与已有论断相吻合。原因在于中线移位>5 mm往往意味着颅脑损伤患者病情更为严重，除了脑部功能区会受到损伤外蛛网膜撕裂的风险大幅提高，而一旦蛛网膜发生撕裂就会形成单向阀活动，使得脑脊液于患者硬脑膜以及蛛网膜之间的腔隙大量汇集而引发继发硬膜下积液[11-12]。皮层切开则是颅骨修补术实施过程中的重要步骤，此举除了能够有效修复去骨瓣减压形成的缺损外也会造成蛛网膜撕裂[13]。但本研究与已有成果不同之处在于除了对颅脑损伤去骨瓣减压患者行颅骨修补术后继发硬膜外积液原因进行总结外，还围绕继发硬膜下积液的治疗展开了深入分析，对于临床具有较强的指导意义。研究结果表明，继发硬膜下积液的治疗方案以保守治疗及穿刺引流为主，不同方案的实施依据为继发硬膜下积液量大小，若积液量在20 mL 以下采取保守治疗即可取得理想疗效，即：借助不同治疗体位以充分利用重力作用促使脑组织压住单向活瓣，促使漏口得到有效封堵并逐渐自愈，形成的积液因量较少，能够被脑组织自行吸收[14-15]。但是对于积液量在20 mL以上者实施穿刺引流将能够取得更为理想的效果，即：积液量20～30 mL 时予以钻孔引流；超过30 mL 予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流，以便于将积液顺利抽出[16-17]。最终所有患者均获得临床治愈，表明上述治疗策略的有效性。

综上所述，中线移位>5 mm、皮层切开为颅脑损伤去骨瓣减压术后患者行颅骨修补术继发硬膜外积液的主要诱因，结合患者实际予以保守治疗、穿刺引流能够取得理想的临床疗效。