养血宣透方联合中药药浴治疗寻常型银屑病(血燥证)临床疗效观察

王英杰，姜珠倩，彭勇，武宗琴，刘杰，罗瑞静，李淑，朱飞飞，康睿

上海市嘉定区中医医院皮肤科，上海 201800

银屑病是免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，可合并其他系统的异常，其确切病因与发病机制仍未完全阐明，通常认为遗传背景、环境诱因、免疫应答异常等因素起着重要作用。目前本病尚缺乏有效的治疗手段，治疗的目的仍是控制及稳定病情，只能达到近期疗效，不能防止复发，常罹患终身，严重影响患者的身心健康，是当前皮肤科领域重点研究与防治的疾病之一[1]。银屑病属于中医“白疕”的范畴，一直以来，中医中药在防治银屑病方面发挥着重要作用。目前中医治疗本病的原则为辨证论治、内外治结合，多从血热、血燥、血瘀三型辨证的角度出发，采用凉血、养血、活血等治法开展治疗。但从血论治的传统疗法仍存在部分患者疗效不理想的情况，因此，一些学者对银屑病的病机重新梳理，尝试从新的视角认识本病，提出了应用汗法、透法、玄府理论、伏邪理论治疗银屑病等各具特色的学术观点，为银屑病的中医治疗开拓思路[2]。笔者提出从“扶正祛邪、使邪有出路”为切入点，从“养血透邪”治法的角度，应用养血宣透方联合中药药浴治疗银屑病(血燥证)，现将其临床应用效果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年7 月至2020 年3 月间在上海市嘉定区中医医院皮肤科门诊就诊的138例银屑病患者作为研究对象。纳入标准：①满足疾病与证候诊断标准(《临床皮肤病学》[3]、《中药新药临床研究指导原则》[4])；②年龄18～65 岁。排除标准：①对所用药物、成分过敏者；②近两周内外用和/或30 d 内服用糖皮质激素、维甲酸类药物及维生素D3衍生制剂者；③合并严重肝、肾疾病与精神异常者；④正在哺乳或妊娠的妇女；⑤在此次研究期间参加其他药物临床研究试验者。按照就诊顺序通过简单随机法将患者分为中药组、药浴组和联合组，每组46 例。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 三组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法中药组：予养血宣透方治疗，组方：当归15 g、生地30 g、白芍15 g、鸡血藤30 g、丹参15 g、菝葜30 g、麻黄9 g、桂枝9 g、青蒿30 g、荆芥10 g、郁金15 g、红藤30 g、甘草5 g (来自江阴天江药业有限公司)，每日1剂，每日两次冲服。药浴组：予中药药浴治疗，组方：褚实子30 g、生侧柏30 g、艾叶30 g、丹参30 g、夜交藤30 g，每1剂水冲，得到药液1 000 mL。使用方法：向浴盆内注入1 000 mL药液，加温水至400 L，水温调至34℃～41℃；每次浸泡20 min，隔日1次。女性月经期采用湿敷替代。胸部以上的皮损可撩洗。联合治疗组：在服用养血宣透方治疗的基础上联合中药药浴，方法同上。研究过程共计4周，每隔两周针对治疗效果随访一次。

1.3 观察指标

1.3.1 主要疗效指标评分公式：银屑病面积及严重性指数评分(PASI，Psoriasis Area and Severity Index)=0.1×(EH+IH+DH)×AH+0.3×(ET+IT+DT)×AT+0.2×(EU+IU+DU)×AU+0.4×(EL+IL+DL)×AL。其中E、I、D 分别代表红斑、浸润、脱屑，按照严重程度评分为0、1、2、3、4分；H、T、U、L分别代表头、躯干与上、下肢，A 为瘙痒，具体评分与程度如下：0 分，偶尔，无需用药；1分，阵发性，无需用药但影响睡眠；2分，阵发性瘙痒，需用药对睡眠无影响；3分，持续性，用药难以控制，对工作无影响；4 分，阵发性，用药难以控制，影响工作；5 分，持续性，用药难以控制，影响工作；6 分，剧烈，用药难以控制，影响工作、睡眠。

1.3.2 次要疗效指标中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，按照0～7分判定：①鳞屑评分(7 分：几乎全部皮损覆有较厚层状鳞屑；5 分：多数皮损覆有片状鳞屑；3 分：部分皮损表面覆盖细微鳞屑，0分：无)；②口干评分(7分：常有且难减轻；5分：常有且易减轻；3分：轻度，0分：无)；③瘙痒评分度(7分：严重，多数搔抓，影响睡眠；5分：较轻，少数搔抓，不影响睡眠；3分：瘙痒，0分：无)。

1.4 疗效判定参考《中药新药临床研究指导原则》[4]中白疕疗效判定标准。疗效指数=(治疗前PASI－治疗后PASI)/治疗前PASI×100%。①痊愈：PASI评分降低≥95%，所有皮损消减；②显效：70%≤PASI评分降低<95%，大半皮损消减，症状明显缓解；③有效：30%≤PASI评分降低<60%，皮损部分消退，症状缓解；④无效：PASI评分降低<30%，皮损消减不显著，症状不缓解。总有效率=(痊愈数+显效数+有效数) /总病例数×100%

1.5 统计学方法应用SPSS17.0 软件分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料采用频数和构成比表示(%)，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的治疗效果比较联合组患者的治疗总有效率为97.83%，明显高于药浴组的82.61%和中药组的84.78%，差异具有统计学意义(χ2=6.080，P=0.048<0.05)，见表2。

表2 三组患者的治疗效果比较(例)

2.2 三组患者治疗前后的PASI评分比较治疗4周后，三组患者的PASI评分比较差异有显著统计学意义(P<0.01)；其中，联合组与中药组、联合组与药浴组的PASI 评分两两比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，而中药组和药浴组间的PASI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组患者治疗前后的PASI评分比较(±s，分)

表3 三组患者治疗前后的PASI评分比较(±s，分)

注：与中药组和药浴组比较，aP<0.05。

组别中药组药浴组联合组F值P值例数46 46 46治疗前7.78±1.49 7.79±1.68 7.79±1.55 0.063 0.939治疗2周后5.80±1.34 5.92±1.24 5.99±1.22 0.269 0.765治疗4周后3.81±0.87 3.37±0.83 1.71±0.37a 65.086 0.001

2.3 三组患者治疗前后的中医证候评分比较治疗4 周后，三组患者的中医证候评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)；其中，联合组与中药组、联合组与药浴组的中医证候评分两两比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，而中药组和药浴组组间的中医证候评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 三组患者治疗前后的中医证候评分比较(±s，分)

表4 三组患者治疗前后的中医证候评分比较(±s，分)

注：与中药组和药浴组比较，aP<0.05。

组别中药组药浴组联合组F值P值例数46 46 46治疗前14.17±2.09 14.39±1.97 14.30±2.13 0.133 0.876治疗2周后9.22±2.22 10.55±2.65 9.47±2.26 1.773 0.246治疗4周后5.26±1.21 5.66±1.43 3.74±0.99a 18.265 0.001

2.4 三组患者治疗前后的中医症状评分比较治疗4周后，三组患者的口干、鳞屑评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，瘙痒评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；中药组和药浴组患者的口干、鳞屑评分两两比较差异具有统计学意义(P<0.05)，瘙痒评分两两比较差异无统计学意义(P>0.05)；药浴组和联合组的口干评分两两比较差异有统计学意义(P<0.05)，鳞屑、瘙痒评分两两比较差异无统计学意义(P>0.05)；中药组和联合组的鳞屑评分两两比较差异有统计学意义(P<0.05)，口干、瘙痒评分两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 三组患者治疗前后的中医症状评分比较(±s，分)

表5 三组患者治疗前后的中医症状评分比较(±s，分)

注：与中药组和药浴组比较，aP<0.05；与药浴组和联合组比较，bP<0.05。

组别中药组药浴组联合组F值P值例数46 46 46治疗前5.26±1.50 5.30±1.46 5.22±1.47 0.040 0.961治疗后0.78±0.15 2.15±0.37a 1.07±0.33 19.887 0.001治疗前4.26±0.97 4.5±0.95 4.30±0.96 0.094 0.910治疗后1.84±0.43b 1.07±0.22 0.67±0.18 9.970 0.001治疗前4.65±1.14 4.74±1.16 4.83±1.18 0.258 0.773治疗后2.78±0.69 2.39±0.93 2.13±0.03 1.394 0.252口干 鳞屑 瘙痒

2.5 安全性评价138例患者用药期间均未发生不良事件，偶伴皮肤干燥者，外用尿素乳膏后缓解。

3 讨论

《内经》云“其在皮者，汗而发之”。揭示了汗法能够通过开宣腠理使邪随汗解而发挥作用，旨在使肺宣降有序，腠理开阖有度，则营卫调和，气血畅通，津液输布正常……则病自愈。作为祛邪外出最常用的治法之一，汗法同时又被历代医家列为“八法”之首，因此其在临床治疗中具有重要的应用价值。近代医家从汗法的角度探讨屑病的病机及治法，提出玄府论治、伏邪论治、汗法、透法、论治等各具特色的学术观点，利用药物辛散、宣透、疏利的特性以提高临床疗效，应用于银屑病不同证型的治疗之中，完善了银屑病的中医诊治体系[5-13]。有学者将汗法在银屑病的应用了探索，取得较好的临床疗效[14]。

现代医学研究成果表明，汗法具有抗过敏、抗炎、调节免疫等作用，为汗法在皮肤病的应用提供了依据。

静止期银屑病中医多从“血虚、血燥”论治，常以养血润燥之法治之[15]，但此型患者病情缠绵，传统治疗疗效并不理想。笔者提出静止期银屑病的病机与“腠理闭塞于外，伏邪留滞于内，邪无出路”有关，发病伊始，风邪又外侵袭人体，“上焦不通利，则皮肤致密……卫气不得泄越，故外热”，热为阳邪，灼伤体内阴血，致血枯津亏，日久化燥生风，肌肤失养，玄府开合不利，毒热血瘀蕴结不散，故皮损干燥，肥厚浸润。冬季寒气甚，腠理玄府密闭，邪气不能疏泄宣透，怫郁肌腠而发病；夏季阳气盛，腠理疏通，热随汗泄，邪有出路，则病情缓解。因此，运用汗法，以开泄郁结、透邪外出为基础，提出“养血透邪法”治疗血燥证银屑病的观点，以养血滋阴、宣肺开腠、引邪外透为治则，自拟养血宣透方治疗。

本研究不拘于传统“从血论治”银屑病的理论，从“腠理闭塞于外，伏邪留滞于內，邪无出路”的新角度加以认识，将“扶正祛邪、使邪有出路”作为治疗的切入点，在传统养血滋阴解毒的基础上，将“透法”、“汗法”融入其中，提出了“养血滋阴，宣肺开腠，引邪外透”的治疗法则，以“养血透邪法”治疗静止期银屑病(血燥证)的新观点，配合中药药浴，内外兼治，以提高临床疗效。养血宣透方中选用养血活血之当归、生地、白芍、丹参、鸡血藤以滋阴润燥；菝葜与荆芥共奏祛风之效，且后者还能够解表透疹；同时采用发汗解表之要药麻黄，开腠解表祛邪达表；桂枝辛温透达营卫，开肌腠；佐以青蒿助生地、白芍之辈以凉血滋阴，扶正祛邪，生地、丹皮清泻血中伏火，使得热去血自安，甘草为使药，起解毒和中之效。本方在传统养血滋阴解毒的基础上佐以少量辛散温通、芳香透达之品，从而使肺气宣发，腠理开阖有度，伏邪外透，营卫调和，气血津液得以正常输布以濡养肌肤。

外治方面，涂抹法及中药药浴被收录到银屑病的中医药循证临床实践指南，中药药浴法可用于各个证型，尤其以血燥证和血瘀证最为适宜[16]。《医宗金鉴》记载“借湿以通窍，干则药气不入”。药浴相较于中药内服而言能够开腠理、润皮肤。银屑病皮损在药浴后，其鳞屑、痴皮、渗出物等被有效清除。中草药液可直达皮损，使药性由表至里以通络养血滋阴，在银屑病的治疗中得到广泛的应用[17-18]。《医学源流》云：“外科之证，最重外治”。现代医学研究也阐释了药浴疗法结合了药物和洗浴的双重作用，治疗皮肤病具有可行性和有效性。本研究采用的药浴方是在皮肤科泰斗赵炳南名老中医的经验方“褚桃叶洗方”的基础上加减而成，由褚实子、生侧柏、艾叶、丹参、艾叶、夜交藤组成，褚实子性甘、寒，具有滋肾、清肝、明目、利尿功效，外用可滋阴润肤，可应用于干燥、鳞屑性皮肤病；侧柏叶为“补阴之要药”，《本草从新》称本品“最清血分湿热”，其具有抗炎、抗肿瘤等作用；丹参活血通经，凉血消痈，艾叶，散寒止痛，温经止血，外用治疗皮肤湿疹瘙痒、疥癣等，具有良好的透皮吸收作用；夜交藤外治皮肤瘙痒能养血祛风。全方具有祛风除湿、滋阴清热、润肤止痒、开宣腠理之功。

此次关于银屑病的研究中，无论是综合疗效、中医证候上，还是症状、皮损范围、严重程度上，联合组的效果都明显优于中药组与药浴组，总有效率达到97.83%。由于受各种条件的限制，课题的样本量和评价指标有限，仅对近期疗效做了分析总结，下一步将对治疗方案持续优化，对远期疗效及相关的客观指标进行研究。

综上所述，养血宣透方联合中药药浴能明显缓解寻常型银屑病血燥证的临床症状与体征，疗效较单一治疗方案更佳，值得临床推广。