腰硬联合麻醉对中青年下肢骨折手术患者P物质及炎性指标的影响

姜建华，朱绪贤，史周鼐，刘超，雷彦刚

1.西安医学院附属宝鸡医院麻醉科，陕西 宝鸡 721600；

2.西安中医脑病医院麻醉科，陕西 西安 710000

下肢骨折是临床医学中最为常见的骨折部位之一，目前多采用手术治疗，但下肢骨折手术因麻醉失效而引发的剧烈疼痛是临床外科最为常见也是亟待迫切解决的问题。临床麻醉方式分为局部麻醉与全身麻醉。研究发现，手术刺激会使患者机体产生强烈的应激反应，引起心率加快、血压升高等心血管反应，严重影响术后恢复[1]。田春等[2]指出，麻醉不仅可以起到缓解患者疼痛的作用，其对机体产生的应激反应也有一定的调节和抑制作用，而且不同的麻醉方式对应激反应的抑制程度也不同。因此，为了保证手术顺利进行，保障患者术中安全及术后恢复，选择何种麻醉方式，已成为临床研究的热点。近年来，局部麻醉因其确切的镇痛效果与较低的不良反应等优势，被越来越多临床麻醉科医师作为首选麻醉方式[3]。腰硬联合麻醉是一种椎管内麻醉技术，从患者脊髓部位注射麻醉药物，使其从腰部棘突之间的空隙进入，导致麻醉注射点以下的椎体和下肢出现麻木以及感觉逐渐丧失，从而有利于手术的顺利进行，这种麻醉主要适用于下肢部位的骨折，骨盆部位的骨折以及腹部的手术治疗。相关研究指出，腰硬联合麻醉相比于全身麻醉更有利于患者恢复日常活动能力，促进早期康复[4-5]。不同年龄段患者其机体对于麻醉耐受程度也不一样，老年患者因为体质及免疫功能衰退，术后机体恢复速度较慢，以往关于腰硬联合麻醉对下肢骨折患者影响主要是针对于老年患者，极少有对炎性因子及疼痛血清指标水平进行分析。基于此，本研究旨在探讨腰硬联合麻醉对中青年下肢骨折患者血清P 物质(substance P，SP)及炎性指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2017 年7 月至2020 年7 月在西安医学院附属宝鸡医院行下肢骨折手术的198例中青年患者为研究对象。纳入标准：①经X 线光片检查，确诊为下肢骨折；②无认知、视听障碍者；③积极配合治疗者。排除标准：①合并严重肝肾损伤者；②麻醉药过敏者；③严重昏迷、视听障碍者；④需行其他部位骨折手术或行二次手术者。依据随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组99例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者入室后即刻建立静脉通道，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征，给予持续的鼻导管吸氧。观察组患者行腰硬联合麻醉，取侧卧位，在第三与第四腰椎的椎间隙进行穿刺，腰穿针依次穿过硬膜外及蛛网膜下腔，退出针芯后可见脑脊液流出即为穿刺成功，注入1 mL10%葡萄糖(湖南科伦制药有限公司，国药准字H43020477)和2 mL 0.75%布比卡因(湖南科伦制药有限公司，国药准字H43021411)的复合液，退出腰穿针，留置3～4 cm的硬膜外导管，经导管推注0.15 mL/kg罗哌卡因(河北一品制药有限公司，国药准字H20113463)和舒芬太尼2 μg/(kg·min) (宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)。对照组患者行静吸复合麻醉，使用2.5 mg/kg 丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990281)、3 μg/kg 舒芬太尼、0.6 mg/kg 罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186)诱导麻醉，麻醉维持期持续吸入1%～2%七氟醚3 L/min (上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)，同时静脉持续滴注丙泊酚2 mg/(kg·h)和舒芬太尼2 μg/(kg·min)，术中间断给予罗库溴铵以维持肌松，术毕前10 min 停止吸入七氟醚，前5 min停止静注丙泊酚与舒芬太尼。

1.3 观察指标与检测方法①手术相关指标：统计两组患者手术时间、出血量、下床活动时间以及住院时间。②镇痛效果：应用视觉模拟评分法(Visual Analogue Score，VAS)[6]评估患者麻醉前、手术结束时、术后12 h、术后24 h 疼痛程度。0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。评分越高，疼痛越严重。③血清疼痛及炎性因子指标：采集麻醉前及术后24 h、72 h 静脉血，应用酶联免疫吸附实验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清中P 物质human serum substance P，SP)、一氧化氮(nitric Oxide，NO)、超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)及肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)含量。④术后恢复情况：于术前、术后3 d，应用日本骨科协会评估治疗(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)[7]对下肢功能进行评分，包括关节活动度(35 分)、肿胀程度(10 分)、步行活动(30)、上下楼梯(25分)，总分100分。评分越高，表示下肢功能恢复越好。

1.4 统计学方法应用SPSS22.0 软件统计分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较行独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较两组患者的手术时间、出血量、下床活动时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术相关指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数99 99手术时间(min)84.09±22.16 89.17±25.19 1.507 0.134出血量(mL)163.57±63.54 175.04±65.08 1.255 0.211下床活动时间(h)41.16±10.25 43.24±11.38 1.351 0.178住院时间(d)6.28±2.31 6.73±2.62 1.282 0.201

2.2 两组患者麻醉前后的镇痛效果比较麻醉前，两组患者的VAS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术结束时、术后12 h及术后24 h，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者麻醉前后的VAS评分比较(±s，分)

表3 两组患者麻醉前后的VAS评分比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数99 99麻醉前5.69±1.47 5.56±1.69 0.577 0.564手术结束时4.25±0.83 4.87±0.91 5.009 0.001术后12 h 3.73±0.84 4.24±0.88 4.171 0.001术后24 h 3.15±0.37 3.72±0.65 7.583 0.001

2.3 两组患者麻醉前后的疼痛指标比较麻醉前，两组患者的SP、NO 水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，观察组患者的上述疼痛指标水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者麻醉前后的血清疼痛指标比较(±s)

表4 两组患者麻醉前后的血清疼痛指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数99 99麻醉前4.87±1.31 4.96±1.28 0.489 0.625术后24 h 3.86±1.16 4.25±1.33 2.199 0.029麻醉前55.92±7.08 55.08±7.15 0.831 0.407术后24 h 50.12±6.92 52.67±6.81 2.613 0.010 SP (μg/mL) NO (μg/mL)

2.4 两组患者麻醉前后的炎性指标比较麻醉前，两组患者的hs-CRP、IL-6 及TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后72 h，观察组患者的上述炎性指标水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者麻醉前后的炎性因子指标比较(±s)

表5 两组患者麻醉前后的炎性因子指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数99 99麻醉前11.52±3.05 11.69±3.28 0.378 0.706术后72 h 7.62±1.61 9.52±1.55 8.459 0.001术后72 h 7.62±1.61 9.52±1.55 8.459 0.001术后72 h 17.61±3.68 21.34±3.12 7.692 0.001麻醉前1.67±0.25 1.71±0.23 1.172 0.243术后72 h 0.95±0.28 1.21±0.30 6.304 0.001 hs-CRP (ng/L) IL-6 (ng/L) TNF-α (μg/L)

2.5 两组患者手术前后的恢复情况比较术前，两组患者JOA 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，观察组患者的JOA评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者手术前后的JOA评分比较(±s，分)

表6 两组患者手术前后的JOA评分比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数99 99术前45.68±4.17 46.12±4.22 0.738 0.461术后3 d 55.53±5.61 51.12±5.34 5.665 0.001

3 讨论

局部麻醉与全身麻醉对围术期的影响已成为近年来临床医学研究的热点。相关研究显示，麻醉方式对患者围手术期疼痛、术后并发症、住院时长甚至癌症患者远期预后均有一定程度的影响[8-10]。随着临床医学技术的不断发展，局部麻醉术因其镇痛效果确切、对呼吸和循环系统的影响较小等优势，已成为越来越多临床麻醉科医师首选的麻醉方式。白冰等[11]对局麻和全麻用于老年下肢骨折患者术后康复的影响进行了比较，发现两种麻醉方式的患者ICU 停留时间、下床活动时间和术后住院时间等术后康复指标比较差异均无统计学意义；术后3 d 日常生活能力评估量表Barthel 评分显示，局麻组明显高于全麻组，表明局部麻醉更有助于老年下肢骨折患者早期康复。腰硬联合麻醉是近年来临床应用较为广泛的局麻方式之一，充分利用椎管内麻醉与硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，具有用药剂量少、见效快、术后恢复快等优点。有学者指出，与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉应用于老年下肢骨折手术患者循环波动较小，可降低麻醉对患者术后谵妄与认知障碍的影响，手术情况及术后镇痛效果良好[12]。既往腰硬联合麻醉研究主要针对于老年患者，关于其是否对其他年龄段患者也会起到类似效果的相关报道较少。基于上述研究背景，此次研究主要以中青年患者为研究对象，对比分析了腰硬联合麻醉与全身麻醉对下肢骨折手术患者镇痛效果及炎性因子的影响。

骨科手术会对患者局部组织造成损伤，从而激活伤害性感受器，使其敏感化，导致疼痛阈值降低，疼痛更容易产生[13]。SP、NO 是临床上评估疼痛程度的指标，疼痛感越强SP、NO 水平越高。现代医学研究发现，人体脊髓中含大量阿片受体，是疼痛信息整合的关键部位，阿片受体被激活后能够阻滞疼痛信号向上传导，但直接静脉注射阿片类药物并不能够完全阻滞脊髓伤害性兴奋的传导，在椎管内注射则可达到更佳的镇痛效果，与局麻药结合使用可协同镇痛[14]。本研究结果显示，手术结束时术后12 h及术后24 h，观察组VAS评分显著低于对照组；术后24 h，观察组血清SP、NO 水平明显低于对照组，表明腰硬联合麻醉对中青年下肢骨折手术患者镇痛效果更佳，与老年患者中研究结果一致。手术疼痛可引起机体产生全身性的应激反应，从而导致炎症因子分泌增加，炎症因子又会进一步加重患者术后疼痛感，不利于患者康复[15]。本研究结果显示，术后72 h，观察组hs-CRP、IL-6 及TNF-α水平均显著低于对照组，表明腰硬联合麻醉可有效降低中青年下肢骨折手术患者的炎性反应，有利于临床术后指导用药。分析其原因可能是两组患者麻醉方式不同，在术后所采用药物不同所致。下肢功能评定是下肢骨折手术患者术后康复评定的一项重要内容，本研究采用术前和术后3 d JOA 评分以评估患者术后恢复情况。本研究结果显示，术后3 d，观察组JOA评分显著高于对照组，这可能是因为腰硬联合麻醉有更好的术后镇痛效果，能有效降低机体应激反应等，有利于患者下肢功能恢复。另外，全身麻醉以阿片类药物为围术期主要镇痛药物，因作用于全身，用药剂量较大，毒副作用较强，常使患者出现恶心、便秘、尿潴留等不良反应；相反，局部麻醉的镇痛范围更具针对性，对全身的影响相对较小，产生的不良反应也更少[16]。

综上所述，与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉对行下肢骨折手术的中青年患者镇痛效果更明显，可显著降低炎性反应，促进术后恢复，起到了与老年人患者类似整体效果。因各个医院医疗条件不同和本研究所纳入患者数量有限，还需进一步加大前瞻性研究患者数量，以更加全面、准确反映患者术后恢复情况。