超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后腹腔镜胆囊切除术治疗急性重症胆囊炎效果观察

谢俊辉

河南尉氏县中心医院普外科 尉氏 475500

急性胆囊炎是普通外科临床常见的急腹症之一，其中化脓性、坏疽性胆囊炎属于急性重症胆囊炎(severeacutecholecystitis,SAC)，需给予手术治疗，腹腔镜胆囊切除术(LC)为首选术式[1]。手术时机的选择对手术的成功和患者的顺利恢复密切相关。本研究通过对60例行LC治疗的SAC患者的临床资料进行分析，以探讨超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneoustranshepaticgallbadderdrainage,PTGBD)后择期行LC的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-12我院行LC的60例SAC患者的临床资料。纳入标准[2](1)患者均有右上腹疼痛和胆囊肿大、Murphy征阳性等体征。(2))超声、CT、MRCP等检查提示胆囊壁严重充血、水肿、增厚。(3)体温>37.5℃,WBC>18×109/L。排除标准：(1)有重大腹部手术史者。(2)伴有心、脑、肝、肾等重要脏器严重疾病者。(3)合并肝内外胆管结石的患者。根据不同治疗方案分为2组，每组30例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法对照组患者入院后经过2～3d抗感染、对症处理和支持治疗后，实施LC。观察组患者则先行超声引导PTGBD术，同时予以抗感染、对症处理和支持治疗，待患者临床症状控制和全身情况改善后带管出院。1个月后择期行LC。PTGBD术[3-4]：患者取平卧位，超声扫查确认胆囊底部体表投影区并标记为胆囊穿刺点。2%利多卡因麻醉穿刺点，超声引导下经腋前线7、8肋间穿刺，近肝包膜附近时，嘱咐患者屏住呼吸，避开肝脏大血管，将18G套管针经肝于胆囊床上1/3处迅速刺入胆囊内。抽出脓性胆汁(送细菌培养和药敏试验)减压，拔除针芯，将导丝置入胆囊腔，拔出穿刺针。逐级扩张置管通道，顺导丝置入12F猪尾引流管。拔出导丝，超声检查确定引流管在胆囊内，位置良好。固定引流管，接无菌引流袋[4]。LC：气管插管全身麻醉，患者取头高脚低、右侧偏高仰卧位，脐下缘作1.0cm切口，建立人工气腹，压力维持在12～14mmHg。常规3孔法完成LC，然后拔出引流管。手术方法参考文献[2]。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间，以及住院时间。(2)术后胆汁性腹膜炎、胆漏、腹腔内出血、胆管损伤等并发症情况。

2 结果

2.1手术时间等指标2组患者手术过程顺利，均无中转开腹病例。观察组LC手术时间、术中出血量，以及术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间和住院时间均短(少)于对照组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术时间等指标比较

2.2术后并发症观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较

3 讨论

SAC有可能累及邻近器官形成内瘘，因此应给予手术治疗，原则上应争取择期手术。但对于非手术治疗无效、病情恶化、有弥漫性腹膜炎，以及合并急性胆管炎或胰腺炎的患者应急诊实施手术。由于SAC时胆囊壁增厚、水肿、充血、粘连严重，以及组织脆性大、解剖关系不清，手术可能造成胆管损伤及术后胆漏等严重并发症，严重影响手术效果和危及患者的生命安全[5-6]。故手术方式应力求简单、有效、安全，尤其对并存多种内科系统疾病的老年体弱患者，选择手术方法和时机时应更加慎重。近年来，随着分期手术理念、损伤控制外科理论的发展，为SAC患者治疗提供了新的思路。超声引导下PTGBD术已广泛用于SAC患者的治疗中。其主要优势有：(1)局麻下进行操作，且穿刺针直径较细，创伤小，患者术后恢复快。(2)超声引导下穿刺，可准确确定穿刺点位置，穿刺路径更为清晰、精准，一次性穿刺成功率高，有助于引流术顺利完成。(3)将淤积化脓的胆汁迅速引流出体外，迅速减低胆囊压力，有助于感染控制及肝功能改善，阻断病情向感染性休克发展。(4)根据胆汁细菌培养结果选择敏感抗生素治疗，有助于迅速控制感染和局部情况改善。待病情稳定后依据影像学检查结果择期实施LC，进一步提高了手术的安全性[7-8]。

本研究结果显示，观察组LC的手术时间、术中出血量，以及术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间和住院时间均短(少)于对照组；而且并发症发生率显著低于对照组。以上差异均有统计学意义。充分表明了PTGBD术应用于SAC患者的临床价值。但操作过程中需注意[9-10]：(1)超声下尽量选择最短穿刺路径，即经肝胆囊床处行穿刺操作，且尽量提高首次穿刺成功率，避免发生胆漏及多次穿刺引起的肝内血管及胆管损伤等并发症。(2)LC术中如出现胆囊三角处解剖困难、出血难以控制，或发生难以在腹腔镜下处理的副损伤时，应果断中转开腹手术，切不可为完成LC而增加手术风险。

综上所述，对SAC患者首先实施超声引导PTGBD术，待患者临床症状控制和全身情况改善后择期行LC。可缩短LC手术时间，减少术中出血量，有利于降低并发症发生风险和促进术后恢复，尤其适用于并存多种内科系统疾病的老年体弱患者。