艾滋病患者隐私保护中的伦理困境*

吴彤彤，刘俊荣

(1 广州医科大学公共卫生学院,广东 广州 511436,1505003467@qq.com;2 广州医科大学马克思主义学院,广东 广州 511436)

自1985年发现首例艾滋病(HIV)感染者以来，30多年间，我国艾滋病发病率一直呈上升趋势。国家统计局数据表明 ，截至2019年10月底，全国报告存活艾滋病感染者95.8万。2019年全国因艾滋病死亡的人数近2.1万人，占甲乙丙类传染病死亡总数的83%，是报告死亡数居于第一位的传染病病种。近年来，关于艾滋病患者隐瞒感染事实导致配偶患上艾滋病的新闻时有报道，艾滋病患者的隐私权与利益相关者的知情权之间的冲突逐渐引发社会讨论。本文所称的艾滋病患者包括医疗过程中的艾滋病患者和艾滋病病毒携带者。我国法律保障了艾滋病患者的隐私权，但在患者隐瞒病情、其配偶或性伴侣的生命健康权遭到威胁的情况下，医务人员在患者的隐私权和配偶的生命健康权之间应如何进行伦理抉择，以及艾滋病患者不履行告知义务应承担什么样的法律责任，我国现行的法律法规对此并未给出明确的规定。如何在做好这些艾滋病感染者隐私保护的同时，也保护好利益相关者的基本权利，是艾滋病防控中时常遇到的伦理难题。

1 艾滋病患者隐私保护关涉的伦理问题

1.1 保护患者隐私的伦理意义

隐私是指自然人的私人生活安宁和不愿为他人知晓的私密空间、私密活动、私密信息。随着社会文明的进步，患者的隐私权在法律中也愈发得到重视。《中华人民共和国民法典》第一千零三十二条规定自然人享有隐私权。任何组织或者个人不得以刺探、侵扰、泄露、公开等方式侵害他人的隐私权。《中华人民共和国传染病防治法》第十二条：“疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。卫生行政部门以及其他有关部门、疾病预防控制机构和医疗机构因违法实施行政管理或者预防、控制措施，侵犯单位和个人合法权益的，有关单位和个人可以依法申请行政复议或者提起诉讼。”《艾滋病防治条例》也有相应条款对艾滋病患者的隐私权作出保护。且第五十六条明确规定，如若医疗卫生机构侵犯艾滋病患者隐私权，应依照传染病防治法的规定予以处罚。

由于疾病隐喻和艾滋病污名化，艾滋病患者在社会生活中常遭到歧视及区别对待，绝大多数受到歧视的艾滋病患者不愿披露自己的病情和感染状况[1]，因此，对艾滋病患者的隐私保护尤为重要。医疗保密的目的是维护患者的隐私权，是所有医务人员都应遵守的伦理规范，是维护医生和患者之间健康关系的基础，是尊重患者权利的具体体现。本文所提到的医疗保密主要是指为患者本人保密，其目的是维护患者的隐私权。

1.2 隐私保护的对象及内容

根据《艾滋病防治条例》第三十九条：“未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。”不难看出，隐私保护的对象主要是艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属，保护的内容主要是“可能推断出其具体身份的信息”，包括姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料等。

根据《中华人民共和国执业医师法》和《民法典》的规定，医务人员在执业中，必须遵守法律法规保护患者的隐私，泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。《传染病防治法》《艾滋病防治条例》也均规定了医疗机构及其医务人员有保护患者隐私的义务，即使对于患者的配偶或性伴侣，一般说来，疾病信息的告知也应由患者本人来履行。就此而言，医疗机构及其医务人员应当尊重艾滋病患者本人的隐私权，慎重处理将艾滋病患者的疾病信息告知其配偶或性伴侣的问题。

1.3 隐私保护的方式

我国传染病防治相关的法律法规规定了疾控中心和医疗系统对待艾滋病患者从职业道德到程序上的隐私设计。所有从事艾滋病相关工作的医务人员都要签署保密协议，要求其遵守保密要求，患者的所有信息仅限于与患者诊疗密切相关的医护人员内部知晓。在未经艾滋病患者本人同意的情况下，不能擅自将检测结果告知其他任何人，包括患者的家属。当患者去疾控中心的自愿咨询检测门诊进行艾滋病病毒检测时，门诊设有单独的房间供咨询服务，检测结果也会通知患者本人前来取得。艾滋病患者的基本信息、病历、检查记录等资料的收集、处理和利用，必须事先对患者本人进行告知，且不得逾越特定目的的使用；医务人员在开展科研活动时，若使用到患者的相关资料，需对“可能推断出其具体身份的信息”进行去标识化处理，以确保从资料中不能识别患者的身份。

2 HIV患者隐私保护中的伦理困境

2.1 患者的隐私权与利益相关者的知情权之冲突

权利冲突是指两个或两个以上的权利主体，在行使各自正当性、合法性权利的过程中，出现的权利之间不能共存的状态[2]。解决权利冲突的实质就是进行利益衡量与价值选择的过程。一般在权利冲突中，会以法律的基础性原则作为判断依据，解决权利的冲突与让渡问题。《艾滋病防治条例》在要求对患者的隐私权加以保护的同时，也对艾滋病患者的告知责任作出了规定，要求艾滋病病毒感染者和艾滋病患者应当及时将感染或者发病的事实告知其配偶或性伴侣，并采取适当的措施，防止感染他人。但在医疗实践中，医疗保密原则的应用是有条件的，它还受到相关权利的冲突和限制，恪守医疗保密需满足不伤害无辜者的利益、不损害社会利益等伦理前提条件[3]。若艾滋病患者没有及时向配偶或性伴侣告知其感染状况，此时其配偶或性伴侣极有可能在不知情的情况下感染上艾滋病病毒，威胁其健康与生命安全。如果患者明知自己已感染HIV，并要求医务人员为其绝对保密，在此情形下，医务人员是否应当恪守医疗保密原则的要求而不告知任何人包括其配偶或性伴侣？

为了了解公众对该问题的看法，针对上述问题，笔者团队通过自行设计的问卷进行了调查，本研究利用方便抽样的方法调查了250位对象，包括医疗机构、司法领域、哲学伦理领域以及其他领域的工作人员，调查结果见表1。

表1 你认为医务人员应当告知的对象

结果显示，超过半数的被调查者认为医务人员应当告知HIV患者的配偶或性伴侣，约1/3的被调查者认为不应告知以上任何人，选择其余选项的被调查者均为少数。这两种支持人数较多的观点实际上是被调查者在配偶的生命健康权和患者的隐私权发生冲突时，在两者间作出的权衡抉择。

在不违反保密义务有关规定的情况下，医生是否应当向配偶告知检测结果，对此尚没有统一答案。有学者认为，如果为了维护患者配偶或性伴侣的利益而将其疾病信息予以告知，这种对患者隐私缺乏尊重的行为是令人恐惧的，因为人们总是充满偏见。特别是医生这一职业，会接触到大量患者的隐私，如果不能恪守对患者隐私的保护，会导致灾难性的后果。但是隐私权保护的界限何在？美国法官 Mathew O. Toberiner认为，“公共政策要求医生保护患者的疾病隐私，但是，当这种隐私可能威胁到他人的生命安全时，保密义务就应该让位于维护公共安全。”[4]如果患者的隐私可能危及公共安全，特别是他人的生命安全，医生应及时提醒患者将情况告知其配偶。权利的行使需要在一定的限度内，没有无限制的权利以及无终止的义务，任何权利的行使不能侵害别人的合法权益。正如本文所探讨的艾滋病患者隐私权与利益相关者知情权产生冲突，若医生发觉患者有故意隐瞒甚至故意传播艾滋病的倾向，此时更应维护公共安全和他人利益，而非单纯地保护患者个人的隐私。

2.2 不同权利主体之权利位阶冲突下的伦理抉择

权利冲突多发生于不同的权利主体之间，所谓权利主体是指有能力享受权利、负担义务的主体。一般来讲，同一主体的基本权利冲突在现实中较为罕见。当同一主体的权利产生冲突时，有学者认为，这须由权利主体自身根据帕累托准则对权利进行取舍，以实现权利人自身利益的最大化[5]。

有学者[6]主张，当不同主体的基本权利发生冲突时，可以根据冲突中的权利位阶的高低解决权利冲突。权利位阶原则指的是在发生权利冲突的情况下，对相互冲突的权利的重要性进行判断，从而对相互冲突的权利进行取舍的解决方法。尽管不同的权利之间没有绝对的高低贵贱之分，公民的隐私权和健康权同样是国家法律保护的重要权益，但相对而言，权利在法律上是有位阶优先顺序的。权利位阶反映了权利效力间的高低、强弱或者价值上的轻重关系，在权利位阶中居于强势地位的权利具有优先权[7]。从个体情况而言，如果艾滋病感染者配偶或性伴侣的健康权遭到重大威胁，感染者和配偶或性伴侣的利益产生冲突时，根据权利位阶论，生命健康权是公民享有一切权利的基础，任何权利在生命健康面前不得不作出克减，因此，对配偶生命健康权的保护则会高于对感染者隐私权的尊重。隐私权本身的属性是一项相对权利，隐私权的保护不应对他人、社会的利益产生危害或危害的风险，只能在特定范围内和特定条件下保护患者的个人隐私。如在依《传染病防治法》进行传染病信息、上报时，尽管在报信息中详细列出了患者详细的身份信息，但只要没有对外公开并不视为泄漏隐私。将感染者的检测情况告知配偶或性伴侣，并不代表感染者隐私权被侵犯，从公共范畴而言，法律仍然保护感染者的隐私权。当艾滋病患者配偶或性伴侣的生命健康受到威胁时，对艾滋病患者的隐私权作出适当的克减符合权利位阶位序。

当某一主体权利的实现不得不以牺牲其他主体的合法权利为代价时，应当遵循比例原则，把对其他主体的损害降到最低。作为衡量主体行为的标准，甚至是在权利冲突中加以平衡，比例原则体现了公平公正的价值理念。在预防和控制艾滋病方面，从配偶或性伴侣生命健康权的角度出发对艾滋病患者的隐私权进行适当克减，以实现对公共卫生尤其是对弱势群体的保护，是符合比例原则要求的。在伦理道德层面，出于以下几种目的，公民的基本权利应被一定程度地限制：避免紧急危害的发生以及进一步扩大；防止侵犯他人的权利与自由；排除个体有危害社会的行为；增进社会公共利益。而从公共卫生伦理的角度来看，也应该尽可能追求最多数人的利益，将伤害降到最低。因此，当艾滋病患者的隐私权与配偶或性伴侣健康权发生冲突时，配偶及性伴侣的生命权健康权理应放在更高的位置，不能为了保护艾滋病患者的隐私权而侵害配偶或性伴侣的生命健康权。

2.3 艾滋病患者故意传播HIV的法律适用之困境

如果艾滋病患者故意对其配偶或性伴侣隐瞒其感染事实，甚至不采取必要防护措施而置他人于高风险之下时，又该如何保障第三者的知情权甚至于生命健康安全？根据我国《艾滋病防治条例》规定，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。在司法实践中多将故意传播艾滋病导致他人感染的行为定性为传播性病罪和故意伤害罪[8]。

然而传播性病罪和故意伤害罪这两项罪名并不能很好地囊括故意传播艾滋病这一行为。一是取证难度较大。我国目前以故意伤害罪的罪名对故意传播艾滋病的行为进行定罪的案例数量较少。从疾病特征角度出发，相对其他传染病，艾滋病的潜伏期较长，难以判断感染具体发生在哪一次性行为，除性行为之外是否因其他途径造成感染?因此在司法实践中，被判决为故意伤害罪的很少，大多以传播性病罪进行处罚；二是刑罚适用范围与故意传播艾滋病的行为不完全吻合。判定传播性病罪的前提条件，是发生嫖娼、卖淫一类的性交易行为。对于无利益交换的性行为，无法判定构成传播性病罪。所以传播性病罪这一罪名不能很好有效覆盖故意传播艾滋病这一行为；三是刑罚力度不够，不能起到威慑的作用。法律规定传播性病罪的刑期至多为五年，故意伤害罪的刑期为十年以下，而故意传播艾滋病这一行为严重妨碍了社会的公共安全与公共卫生，判决未能达到应有的处罚力度，与罪责刑相一致的原则不符。法律既要充分保护艾滋病患者的生命健康权、隐私权、就业权、医疗权等基本权利，又要保护公众的生命权、健康权和知情权，其具有可行性和惩戒作用。有学者[9]认为，应该建立艾滋病强制告知制度，从法律角度将医疗机构也囊括进告知义务主体，在患者不配合的情况下，由医护人员将感染情况直接告知其配偶或性伴侣。

强制告知制度与我国法律现行告知制度最大的区别在于告知主体的不同：由艾滋病患者的主动告知转变为医务人员代为告知。当艾滋病患者拒绝履行告知义务且可能危及他人生命健康或者社会公众健康时，医生应当在公众利益与患者的隐私权间进行权衡，决定是否代其告知有感染风险的人，这种做法在一定意义上能够得到伦理和法律的辩护。目前国内部分省份已将强制告知纳入地方法规体系。如《云南省艾滋病防治条例》作出明确规定：艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应当将感染艾滋病病毒的事实及时告知其配偶或者性伴侣；本人不告知的，医疗机构有权告知。其他部分省份也发布了类似的规定。不可否认，这样的规定虽然其出发点是好的，但在实际的医疗活动中，医生代为告知的可行性很低，例如如何判断患者是真正履行了告知义务还是捏造事实；如何判断患者不告知其配偶或性伴侣就一定会对后者造成健康损害；医务人员如何才能得知正确的告知对象；告知后对患者的生活造成不良后果应由谁来承担等，这些复杂的情况大大增加了医务人员决策是否代为告知的难度。同时，强制告知可能造成不良后果，如患者不愿去医院接受检查或治疗等。并且如果医疗机构执行了强制告知，感染者对这一做法不满并提起诉讼时，根据下位法需服从于上位法的原则，国务院发布的《艾滋病管理条例》具有比地方法规更强的法律效力，医疗机构大概率会败诉，所以医疗机构代为告知的可操作性仍然有待商榷。但是，若从国家层面，在法律法规中对相关事项加以规定，如，在患者明知自己有传染艾滋病的危害或风险却明确拒绝告知其配偶或性伴侣的情况下， 如果其配偶或性伴侣向医务人员咨询，医务人员作为知情人则阻却危害或风险发生的义务，应当履行告知的责任。这样，医务人员就有了代为告知的法理依据，而且这对于解决上述案例中的伦理法律困境，减少艾滋病病毒传播的风险具有积极的意义。当然，作为医生有责任提醒患者如果对配偶或性伴侣隐瞒自己患病的事实可能产生的后果，并且做好相应的法律宣传：故意传播艾滋病要依法承担民事赔偿责任；构成犯罪行为的，依法追究其刑事责任。同时，医生还应给予艾滋病患者正确的心理健康引导，让患者正视感染疾病后的自然心理变化过程[10]，引导患者正确地对待艾滋病，学会与艾滋病病毒共同生存，使患者认识到只要积极配合治疗、保持乐观的心态，在很大程度上可以自己把握生存期的。

总之，艾滋病患者的隐私有权得到较好的保护，但在保护艾滋病患者隐私的同时，也应兼顾到利益相关者的权利，当不同权利发生冲突时，需要进行充分的权衡和合理的取舍。