扎根200例“医护日记”对医学人文精神内部结构的探讨*

陈 天，赵 旭

(山西师范大学经济与管理学院,山西 临汾 041004，callmenext@163.com)

系统、完整地理解医学人文精神及其内部结构，是培养和弘扬医学人文精神的逻辑前提。身处抗击疫情中的多数医护人员，在认知、情感和行为层面的优异表现，不仅有力地验证了医学科学技术与医学人文精神有机结合的可能性，也充分地证明，在实施隔离措施的实践情境中，医学人文精神对各方主体的重大支撑作用。在传统中国社会中，医生被誉为“仁爱之士”，医学被称为“仁术”，形成了以“仁”为内核的传统医学人文精神。目前，多数学者对于现代医学人文精神的内涵，基本达成了统一的认识，即医学人文精神反映出人类对生命根本态度的精神，是医学的灵魂，是以人为本的体现[1]。但从医学的具体实践操作层面来看，构成医学人文精神的内在要素是什么，往往并未形成统一的意见。

李本富[2]认为，医学人文精神是医学科学精神的动力，具体体现在职业认知、职业情感和职业作风等方面。孙福川[3]认为，医学人文精神的内涵包括珍视生命的从业理念、忠于医学的敬业精神、高度负责的工作态度、极端严谨的科学作风、追求“零缺陷”的自我要求，以及“以人为本”的理念等。洪鸿等[4]的研究，为认识医学人文精神的内在构成要素提供了心理学进路。他们认为，情感领域和认知领域均和心理学的研究内容密切相关，诸如医生的共情能力、对移情和反移情的理解及医学专业认知。吴雅文等[5]认为，职业认知、职业情感和职业行为，可以反映医护人员的职业态度和观念，譬如医护人员的职业认知成分是指对专业目的、意义及作用的职业看法、理解、信念和知识等；职业情感成分侧重职业情绪状态和情感体验，譬如对患者的热情等；而职业护士一旦对职业有了明确的认识和情感选择，也就有了职业行为的基本倾向。

抗击新冠肺炎疫情期间，主流媒体开设的“医护日记”类专栏，为我们展开质性研究、进一步探查医学人文精神的内在结构，提供了最理想、最真实的数据。本研究的主要工作及创新性体现在：首先，从一线医护人员“认知-情感-行为”三个职业心理层面，探查医学人文精神的内部结构，为进一步构建医学人文精神，提供具有操作性的研究进路；其次，扎根理论被认为是质性研究中的“量化”研究，该方法源于西方医护研究领域，目前在我国医护研究的领域中，未成为主流的研究方法。运用扎根理论不仅能具体、真实、科学、系统地还原医学人文精神的实质，也为我国医学人文学者扎根中国实际，提供一种可借鉴的研究思路。

1 研究方法与编码过程

1.1 研究方法与数据收集

扎根理论是由社会学家Glaser和Strauss于1967年提出，该方法强调在经验资料基础上，采取“自下而上”构建实质理论的一种实证方法[6]。与量化研究不同，质性研究致力于数据资料进行深度文本解读；与其他质性研究方法不同，扎根理论致力于从典型的、特殊的现象中提取出具有较为普遍性的一般理论；与基于访谈类数据实施扎根理论不同，本研究基于更具稳定性、开源性的“医护日记”为数据。

Glaser认为“一切都是数据”，即研究者进行扎根理论研究，任何可以反映事实真相和主观感受的数据，均可以作为实施研究的基础资料，日记类资料也不例外。“日记”往往是当事主体对亲历事件或者亲身体验的一系列内心独白，其最大特点就是主观感受与客观实际的高度集中，即日记类数据不仅在一定程度上反映了客观的发生过程，也在一定程度上反映了当事主体对事件的主观看法。主流媒体在抗击新冠肺炎疫情期间开辟的“医护日记”等专栏，大量、丰富地呈现出身处疫情一线医护人员的医学人文精神状态。这些日记类数据，不仅兼具主观感受和客观事件的特点，比“访谈类”数据更真实，更具有稳定性和可追溯性等特征，是进行质性研究，特别是扎根理论研究“可遇不可求”的珍贵资料。本研究基于医学人文精神的前期理论成果，扎根“医护日记”类数据，从中探查出构成医护人员医学人文精神的内部结构，为构建医护人员的医学人文精神提供可供参考的“施工指南”。

本研究主要搜集了2020年1月末至4月初“新冠肺炎”疫情严重时期，主流媒体开设的“日记”类专栏，譬如光明网(用【GM××】表示)的“一线医护日记”专栏(78个)、澎湃新闻(用【PP××】表示)的“医护日记”专栏(122个)及相关“日记”类的文字、图片及视频访谈。初步整理日记类数据发现，这些数据基本覆盖了研究医护人员医学人文精神的相关主题。具体编码过程，由三人组成编码小组，以Nvivo.11质性分析软件导入文本资料，采用开放式编码(147多个节点和24初始范畴)、主轴编码(12个主范畴)和选择性编码(3个核心范畴)的一般分析流程，通过不断比较数据和理论之间的多重逻辑关系，以同意度百分比(编码信度为80%)检测编码信度，进而开展理论生成。

1.2 范畴提炼与挖掘过程

开放式编码,是对原始资料拆分、重组以及逐行逐句分析而发现初始概念的初级编码过程，又称一级编码。为了防止个人偏见，要求研究者编码时尽量采用原始资料的本土化语言作为标签，以便从中发现初始概念。如，“【PP13】我(医生)的心跳很快……每一次喘气我都需要费力。我想到那些躺在病床上的患者……他们该有多痛苦啊”，概念化为“医患同感”，用以表述医生对患者的同情的情感。限于篇幅，每个范畴仅选取1条代表性原始语句及相应的初始概念，见表1。

表1 开放性编码形成的概念与范畴

主轴编码,又称关联式登录，这部分的主要任务是“发现和建立概念类属之间的各种联系 ,以表现资料中各个部分之间的有机关联。这些联系可以是因果关系、时间先后关系、语义关系、情境关系、相似关系、差异关系、对等关系、类型关系、结构关系、功能关系、过程关系、策略关系等”[6]，简言之，就是确定说明各个概念范畴之间的关系构建依据(见表2)。

表2 主轴编码

续表

选择性编码,又称为核心式编码，进一步系统地处理范畴与范畴之间的关联。核心范畴具有中心性、高频率出现、强关联性、广概括性、自然出现等特征。当主范畴发展得差不多时，范畴与范畴之间的关系会逐渐显现出来，因此这一阶段的任务是，通过归纳分析并阐述主范畴之间的逻辑关系，进而从中挖掘“核心范畴”(见表3)。

英是害怕死亡的，何况有了生的希望。英想告诉丈夫，但是，她几次欲言又止。丈夫读懂了英渴望的眼神，她终究是自己的妻子。

表3 核心编码

本研究在核心范畴确定后，使用剩余1/3的日记类数据，对本研究抽象出的概念范畴进行理论饱和度检验。检验结果显示出现较多重复，这说明影响医护人员医学人文精神的认知-情感-行为等三个构成因素在剩余的数据资料中仍然适用。由此判定编码过程在理论上是饱和且科学的。

2 医学人文精神内部构成与阐述

从以上的研究过程及编码结果来看，医学人文精神主要构成要素主要由医学人文认知、医学人文情感、医学人文行为三个结构要素构成，如图1。本研究将基于编码结果，具体地阐述医学人文精神在“认知-情感-行为”三个层面的内部结构。

图1 医学人文精神内部机构的整合模型

2.1 医学人文认知

从医护人员的认知层面来看，医学人文精神主要围绕“以人为本”的理念，进一步展开对医学学科的理解、对专业能力和职业态度的要求，以及对职业情景的适应性要求。其中，对医学学科的理解是生命认知，专业能力和职业态度是专业认知，而职业情境的适应性是情境认知，这三种基于医学职业专业性、科学性的认知，我们视为医学人文认知。

首先，以人为本、生命意识是医学人文精神第一认知因素。刘虹等[1]认为，医学人文精神是人的生命宣告诞生之时触及的第一文化形态。同时，李芳等[7]认为，人的生命存在和延续是人类存在的基本前提，与人的生命价值相比，人类的政治、经济、科学、教育等文明形式均处于次要位置。研究发现，本次疫情中，医护人员对任务目标高度统一、高度重视以及尽力挽救生命的职业认知水平，反映出在生命认知层面医护人员对医学人文精神的独特性理解，如【PP12】。

其次，较强专业素养和严谨的工作态度，构成了医学人文精神在专业认知层面的内涵。本次疫情中，专家团队的介入、指导及近乎苛刻的严谨态度，从专业认知层面体现了医学人文精神。一方面，医学是一门专业性很强的科学，随着医学科学技术的发展，每个生命个体的存在及其存在形式在很大程度上是由医学科学技术所决定的。专业能力既体现了医学的科学精神，又是医护人员具体实施医学人文精神的主要基础。因此，专业能力和素养是医学人文精神不可或缺的重要构成；另一方面，因医学专业能力直接与个体生命息息相关，这就要求医护人员不仅需要较强的专业能力，更需要近乎苛刻的严谨态度。研究发现，在应对超强的传播性、致命性的新冠病毒时，专家对防护措施、防护环境的各种“挑毛病”行为，如【GM20】，直接反映出医护人员的严谨态度，而这种近乎苛刻的严谨态度，从专业的角度揭示出医护人员的生命意识和人文关怀。

最后，职业情景适应性认知，反映了医学人文精神的外部情境认知要求。与生命认知和专业认知不同，情境认知表现出医护人员基于职业属性，对外部情境的适应性认知。在不同的情景中，与具有不同社会背景的患者沟通，在一定程度上决定着医护人员必须具备较强的情境适应能力。研究发现，在本次疫情中，医护人员的情境适应性认知集中体现为恪守职业、坚守岗位。如大多数医护人员处于相对陌生的情境中，表现出一旦“穿上隔离衣进入病房后，脑子里只有专心工作和认真防护”这一心理适应现象。我们认为，这一现象体现出医护人员具有较强情境适应能力，而这种适应性能力的核心，正是医护人员基于生命认知和专业认知衍生出的一种职业精神。因此，较强的专业能力、丰富的经验以及多年形成的习惯等因素，不仅体现了医护人员处理特殊情境时的自信心，也从医护人员的职业情境认知层面，反映出这一职业群体的医学人文精神。

施卫星[8]认为，医学人文精神，它既可显现为医护人员个体的职业素养和品格，也可体现为医护人员内外环境所需的人性氛围和人文情景，它是一种对护理真、善、美追求过程的认识，也是一种实践人性化、人道化医学实践的行为和规范。医护人员基于“以人为本”的职业认知，在生命认知、专业认知和情景认知三个认知层面，集中、具体地反映出了医学人文精神。同时，从医学学科及医护人员的专业素养、能力和人格等职业认知层面理解医学人文精神，充分地证明了医学人文精神和科学精神在实践中的内在统一性。

2.2 医学人文情感

医学人文情感主要体现为医护人员对患者的同情情感，基于职业结果、属性所产生的成就感、使命感，以及对自我职业认同而产生的积极角色联想。

首先，医患共情是医学人文精神的基准性情感要求，体现为构建良好医患关系的重要情感保障。从社会主体关系看，医患关系不仅仅是以医学科学技术为中心而形成的技术性、知识性关系，更应该是以人文关怀、人文情感为中心而形成的社会性、情感性关系。从社会交往的一般性规律看，医患作为社会主体，他们之间的情感共鸣符合社会性沟通的一般性规律[9]。无论是在何种情境中，医患主体间的情感沟通不仅必要，而且必须。黄家丽等[10]认为，医患共情不仅可以提高医护人员的幸福感，同时还能积极地引导患者思考生命价值。本研究发现，大量数据显示，医务人员在医治患者过程中，表达“共情”，不仅感动着患者，也激励着医护人员对工作的进一步投入，如【PP13】。换言之，医患沟通本就是一种包含着生命意识的医学人文情感沟通，而这种因情境、因疾病而产生的共同情感，积极地引导着医患主体间相互支持。

最后，医护人员主动展开积极角色联想，高度地体现出他们对医学职业的“热爱”。与外部的任务赋能和治愈成果所获得的使命感、成就感不同，医护人员主动地实施积极角色联想，表现了他们忠于职业，甚至“热爱”自我职业的一种情感状态。研究发现，患者被治愈出院事件的发生，不仅可以让医护人员迅速地联想到职业工作本身，也可以让医护人员对自我的职业产生较大的“热情”，而基于这种职业情感所产生的“超能战士”“白衣战士”等联想，又能进一步促进医护人员“践行新时期白衣战士的神圣使命”。

2.3 医学人文行为

对医学人文精神有了基本的认知和情感，就会产生相应的行为。医学人文行为是医学人文精神最终的结果。规范，且行之有效的行为表现，才能充分地体现医学人文精神。医学人文行为主要是集中精力投入工作任务中的专注行为，敢于并承担风险、积极接触患者的主动行为，积极分享经验、主动节约的奉献行为，以及采取积极的情绪管理行为等。

首先，医护人员专注于工作任务，不仅是其专业素养、专业能力在行为层面的体现，更可以视为医学人文行为。研究发现，奋力施救、克服不便、坚持工作等一系列具体行为表现，反映了医护人员对工作任务的专注程度。如，医护人员对患者奋力“抢救了一夜”，在面对复杂且充满危机的工作环境中“没人退缩”，以及在不能及时喝水、吃饭，甚至不能按时去厕所的生理挑战下，依然“坚持两个班次”等一系列行为，充分地证明了医护人员拥有超强的人文精神，并表现为恪守职业、守护生命的专注行为。

其次，勇担风险，主动接触充分体现了医护人员的担当行为和主体间的具身交往规律。研究发现，突发性事件中，医护人员的“身先士卒”的行为，如【PP06】医护人员主动承担“第一个插管”的行为，体现了勇于担当、敢于担当精神。这种担当行为，反映出医护人员视人民生命至上、工作任务第一的价值观念。同时，这种行为不仅仅是一种典型的医学人文行为，其积极的影响力在于能在组织内部起到意想不到的模范效用、垂范作用。

需要注意的是，新冠病毒因具有极强的传播特性，所以一般不建议医护人员与患者进行近距离的接触，尤其是身体上的直接接触。但从大量的原始数据中显示，对于携带致命传播病毒的患者，医护人员尽可能地进行了主动的“身体接触”，如“【GM08】……建议我们减少跟患者的接触，但还是觉得需要给患者足够的接触……所以，戴着手套，跟患者握手、诊脉”。身体社会学者强调，“具身交往”是人类社会最原始的沟通的方式，任何社会交往均离不开“缺席在场”这一身体因素[12],而医患主体间的接触和沟通方式，必然围绕身体而展开[13]。从这个角度看，医患主体之间的身体接触，既是一种最朴素、最原始的需要，也是医护人员冒险守护患者生命，积极主动接触患者的担当行为。

再次，主动节约作为一种奉献行为，是医学人文精神在行动层面上的体现。医护不仅需要对患者实施奉献，医护之间、医护对组织也需要奉献精神。从医际关系来看，研究发现，在突发性事件中，同处于疫情中心的医护人员，团结一致、积极主动地分享自己的抗疫经验、防护经验，诠释了医护群体之间相互守护生命安全、相互支持、共克难关的人文情怀。从医护人员与组织的关系来看，医护人员的主动节省行为，体现了这一职业群体的大局意识。如抗疫初期，在面对医疗资源严重供给不足的情境中，特别是防护服短缺，医护人员为了节省防护服的医疗资源，“一般都不吃不喝、不上厕所，主动节省”等行为，充分地体现了高尚的医学人文精神。

最后，积极的情绪管理，是医学人文精神胜任能力的行为体现。一个自身不健康的医生难以保障患者的健康，因此，对于医护人员而言，只有有着健康情感的人，才能胜任涉及多个领域的医学工作[4]。情绪劳动，被认为是除去体力劳动和脑力劳动的“第三劳动形式”。根据 Hochschild[14]的定义，情绪劳动是“个体通过对自身情绪的管理以创造出一种公众能够觉察的面部和身体表现”。情绪劳动主要发生在服务业，具有窗口服务性质的职业群体面临着大量情绪劳动。因医护人员的工作性质具有较为明显的服务性的特性，所以在具体的实践工作中，这类群体不仅是处理患者身体的生理性信息，还需要处理大量的情绪性信息[15]。因此，医护人员在工作中必须学会对情绪性信息，特别是对负面情绪的处理和管理，以保证医患关系沟通的顺利及符合医护人员的胜任特征。研究发现，医护人员虽然处于疫情的中心，承担着较多的生命安危、强工作负荷等多元生理和精神压力，但在与患者接触时，他们通过扮演积极的社会角色等实际行动，展现出积极的心理状态，以求改善患者的消极情绪，充分地诠释了医护人员医学人文行为的具体做法，如【GM31】。

3 结论

倡导医学人文精神、人文关怀，并不是要否定和取代医学科学技术。从二十世纪医学领域发生的革命性事实来看，技术在医学领域中的作用是任何手段都无法代替的[16]。但是，我们既不能沿着西方传统医学学科中，“技术至善”倾向极力推崇科学技术的作用[17]，也不能丢弃中国传统医学学科中“医者仁术”“以人为本”“生命至上”的传统人文关怀。因此，扎根现当代我国医学学科发展和具体医疗实践，特别是在重大突发性公共卫生事件之际，总结出我国医学人文精神的内涵，对于理解医学人文精神的内部构成，并提出相应的建设意见至关重要。

基于以上分析结果，本研究认为，我国现代医学人文精神，是“以人为本”的中心，结合具体的现代中国医学实践，通过继承中西传统医学中的人文精神和科学精神，在医学人文认知、医学人文情感和医学人文行为三个层面，所形成系统的、完整的医学人文风貌，如图2医学人文精神的内部结构模型。基于此模型，我们认为，应从以下三个层面进行理解：

图2 医学人文精神的内部结构模型

首先，在医学人文认知层面，既要强调“生命至上”的科学专业能力、严谨态度和科学素养等专业认知的重要性，还要注意培养医护人员的情境认识适应性，以提高不同情境中，应对不同社会背景患者的专业能力。毫无疑问，医护人员的专业能力和科学素养是保障医学人文精神的基本要求，但是需要注意的是，专业能力和科学素养不仅是对医学科学技术的认知，还应包含对主体(患者)的“具身认知”，即患者是生物性存在和社会性存在的统一体，是一个复杂、多变、动态的社会有机体。

其次，从医学人文情感来看，重视医护人员的医患共情能力的培养，并通过强化医护职业的成就感、使命感以实现自我职业认同。医护人员对自我职业的认同，一方面来源于医患之间的情感“共振”，这种医患共情不仅可以让患者体验到医学的温度、医护人员的人文关怀，而且有利于医护人员实现较高的职业认同，并能积极地投入工作；另一方面，积极地肯定患者被治愈的客观事实，强调医护人员职业的社会担当和责任，通过激发医护人员的成就感、使命感，进一步促使医护人员产生医学人文情感。

最后，从医学人文行为来看，鼓励医护人员的专注行为、勇于担当、甘于奉献的行为，特别鼓励医护人员在医疗救治过程中，主动与患者进行具有“具身属性”的社会性交流。譬如，倡导医生主动握手、合理身体接触、眼神交流等，并为这一系列具有人文精神的行为，提供相应的保障和规范性指导。同时，科学地引导医护人员在职业范围内，进行合理的情绪管理，强化医护人员对患者群体积极地表达情绪，让患者直接感受到医护人员的人文关怀。