爱笑瑜伽对血液透析患者生理指标及情绪的影响

2021-10-14罗香莲黄雅莲宋春莲徐俊敏朱婷方艳春

上海护理 2021年10期

罗香莲，黄雅莲，宋春莲，徐俊敏，朱婷，方艳春

（1.益阳医学高等专科学校，湖南益阳 413000；2.邵阳市中心医院，湖南邵阳 422000；3.常德市第二人民医院，湖南常德 415000）

近年来，我国终末期肾脏疾病患者逐年增多[1]，其中85.7%以上的患者需接受长期血液透析治疗[2]。随着透析时间的延长，患者容易出现睡眠障碍、疲乏感加剧等躯体不适，并产生焦虑、恐惧、紧张等负性情绪。而负性情绪对血液透析患者的治疗效果及生活质量又将产生不利影响[3]。爱笑瑜伽由印度卡塔利亚医师于1994年提出，是将模拟大笑、瑜伽呼吸、冥想放松相结合的一种瑜伽。相对其他瑜伽而言，爱笑瑜伽练习不需要专门的训练场馆和专业的瑜伽器材，也不需要专业人员的检查或监督，具有动作简单、安全、强度低等特点。练习者可以在短时间内学会并独自进行练习，运动成本低，患者参与度高，易于坚持[4]。国外有研究[5]表明，爱笑瑜伽能改善血液透析患者的情绪。目前国内尚未见将爱笑瑜伽应用于持续性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的相关报道。本研究为MHD患者编制了一套爱笑瑜伽练习操，并探讨其对患者的影响，旨在为临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，选取2017年10月至2018年5月在邵阳市中心医院血液透析中心接受MHD治疗的患者为研究对象。纳入标准：①符合终末期肾病诊断标准；②年龄≥18岁，血液透析时间≥3个月，血液透析频率每周≥2次；③意识清楚，有正常的阅读、理解及语言沟通能力且自愿参与研究；④心功能2级及以下，病情相对稳定，血红蛋白（Hb）≥80 g/L，规律服用降压药，长期降压药方案合理，遵医嘱正确测量血压者；⑤无脑、肺、肝等重要脏器病变。排除标准:①合并恶性肿瘤或急/慢性感染等严重并发症者；②有精神疾病者。本研究经医院伦理委员会批准，入组患者均同意并签署知情同意书。研究者将符合纳入标准的患者按入院先后顺序编号，并按随机数字表将其分为观察组（n=40）与对照组（n=40）。研究过程中，7例患者因转院治疗退出研究，最终有73例患者完成研究，包括对照组37例和观察组36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组患者接受透析中心常规护理教育。患者在医院透析期间可参加由血透室专科护士组织的每周1次、每次30 min的健康教育讲座。讲座内容包括饮水与饮食、日常运动等，同时鼓励患者家属为其提供心理及社会支持等。观察组在此基础上实施爱笑瑜伽干预，具体做法如下。

1.2.1.1 准备阶段①初步形成干预研究方案。通过查阅国内外相关文献，结合本研究中MHD患者的实际情况，参考卡塔利亚医生《笑，何需理由》一书及附带练习光盘[6]，形成爱笑瑜伽干预方案初稿。②成立爱笑瑜伽干预小组。小组成员包括1名护理学专业研究生、1名护理学硕士生导师、3名肾内科医师及6名血透室专科护士。导师负责全程指导、督查、协调；肾内科医师负责研究对象的筛选、评估；血透室专科护士及研究生负责沟通协调、落实宣教及实施干预，并做好数据的收集、录入与分析。③编写《维持性血液透析患者爱笑瑜伽运动手册》（扫描文末二维码可查看手册的更多内容）并进行预试验，以评估干预方案的可行性。在征得患者和家属同意后，于正式干预前，抽取邵阳市中心医院透析中心符合纳入标准的20例MHD患者进行预试验，并根据结果不断完善调查表。④培训爱笑瑜伽干预小组成员。根据运动手册内容对干预小组成员进行统一培训，明确干预的目的、内容、方法、要求及注意事项，小组成员经考核合格后方可参与干预。

1.2.1.2 实施阶段（1）干预时间与频次。患者于透析间期进行爱笑瑜伽训练，并可根据治疗时间自行选择练习时间。护士每周组织集体练习2次，练习时间为12:00—12:30，每次30 min，干预时长为12周。（2）干预方式。采用理论授课与集体练习相结合的方式，重点讲解爱笑瑜伽的起源、应用进展、益处与作用机理、练习步骤、练习内容及注意事项等。每月组织集中理论授课1次，40 min/次，共3次。（3）集体练习。内容包括暖身运动、爱笑瑜伽练习、冥想放松3部分。①暖身运动：主要包括手臂肩膀及头颈部肌肉放松，全身舞动、哈哈哈吐气、“呵-呵-哈哈哈”暖身，共持续5 min。②爱笑瑜伽练习：主要包括准备式、经典式和进阶变化式3种。准备式为拍掌；经典式包括9个笑式：打招呼的笑、摇牛奶的笑、一公尺的笑、狮子的笑、称赞的笑、争论的笑、看身份证相片的笑、学到教训的笑、安贫乐道的笑；进阶变化式包括15个笑式：被“电”到的笑、抱怨宽恕的笑、闭嘴有声的笑、张嘴无声的笑、中大奖的笑、接电话的笑、喝到热汤的笑、破涕为笑、猩猩的笑、金刚的笑、冰块放到身体里忍不住打寒战的笑、摇摆的笑、渐渐的笑、拥抱的笑以及收功结束式（呼口号、祈祷）。每练习1个笑式前后进行3次拍掌、1次深呼吸。整个阶段约20 min。③冥想放松：闭上双眼，选择站立或坐着，伴随有语音提示的冥想音乐，放松身体、专注于深呼吸，持续时间5 min。

1.2.1.3 质量控制保证练习的依从性是干预阶段质量控制的重点和难点。研究通过使用练习签到表、研究人员现场督导、设计爱笑瑜伽文化墙并悬挂患者现场练习的照片、建立微信群等方式，提高患者的参与度和积极性。微信群的建立，一方面可以方便练习者上传居家练习照片；另一方面，也方便患者间、护患间交流练习体会及在线答疑。通过图片及练习体会的分享，练习者之间可相互鼓励，有效提高了患者的练习依从性。此外，研究者每天在现场向参与练习的患者发放点心，并对积极参与者减免部分透析器费用。通过相关督促及激励措施，确保患者有效完成干预方案。

1.2.2 效果评价及观察指标于干预前及干预12周末，评估比较两组患者的血压、肺活量及情绪。①血压与肺活量。使用水银血压计测量非动静脉内瘘侧肢体的动脉血压；采用国产FHL-II型肺活量测量仪（北京鑫东华腾体育器械有限公司）进行肺活量测量。指导患者测量一次尽力吸气后再尽力呼出，测得的气体总量即为肺活量。②情绪状况。使用黄丽等[7]修订的正负性情绪量表（Positive and Negative Affect Scale,PANAS）进行评估。该量表共包括20个条目，2个维度（正性情绪、负性情绪），各维度均由10个表述情绪的词语组成，各条目均采用Likert 5级计分，选项“几乎没有、比较少、中等程度、比较多、极其多”分别计1～5分。正性情绪维度总分10～50分，得分越高代表个体精力越充沛、情绪越快乐；负性情绪维度总分10～50分，得分越高代表个体主观感觉越困惑、情绪越痛苦。研究显示，PANAS正性维度的Cronbach’sα系数为0.850，负性情绪维度的Cronbach’sα系数为0.831[7]。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数、构成比表示，组间比较采用卡方检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压及肺活量比较干预后观察组患者的肺活量高于对照组，收缩压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后血压及肺活量比较 (±s)

注：收缩压及舒张压为患者透析治疗前安静状态下测得的血压值，1 mmHg=0.133 kPa

项目收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)肺活量(mL)干预前观察组（n=36）155.19±10.46 86.28±13.14 1 801.03±568.84对照组（n=37）158.92±11.90 86.81±13.11 1 795.03±603.15 t值1.419 0173 0.044 P值0.160 0.863 0.965干预后观察组（n=36）147.94±10.08 80.83±8.33 2 341.78±569.86对照组（n=37）157.54±12.83 85.38±10.92 1 778.19±574.13 t值3.546 1.952 4.209 P值0.001 0.055＜0.001

2.2 两组患者干预前后正性情绪及负性情绪维度得分比较干预后，观察组患者的正性及负性情绪维度总分及13个条目得分均优于对照组（P＜0.05），详见表3。

表3 干预前后两组患者正性情绪及负性情绪维度得分比较 [M(P25,P75)]

3 讨论

3.1 爱笑瑜伽用于血液透析患者的机制爱笑瑜伽将笑与呼吸运动相结合，可起到放松身心的作用，且对于血液透析患者简便易行、安全可靠。①笑声可作用于神经系统，减少血管紧张素释放。笑声可通过交感、副交感中枢神经系统影响大脑血脑屏障、丘脑底区域，包括下丘脑-垂体-肾上腺轴及交感肾上腺髓质系统，使血管紧张素物质血清皮质醇水平降低[8]，从而起到很好的降低血压作用[9]。②笑可以促进局部及全身肌肉运动，增加血液含氧量。大笑时可带动全身231块肌肉运动，面部肌肉同步收缩运动可带动内脏肌肉运动[10]，使横膈膜变宽，并对肋骨部位产生适度刺激。开怀大笑时，人的呼吸频率增加、呼吸节奏加深、加快，心脏收缩增强、心脏搏动次数及心搏输出量增加，进而促进血液中含氧量增加[11]。大笑时，人的鼻孔及嘴巴处于张开状态，可使肺部扩张，增加了吸入的氧气量及排出的二氧化碳量，使得清理呼吸道后血液的含氧量大大增加[10]。③笑可以使积极情绪感染自己和他人。爱笑瑜伽的提出者卡塔利亚博士认为，假笑和真笑同样会对身体产生影响。他将模拟笑声与瑜伽呼吸组合，并通过拍掌等身体动作辅助不良情绪的排解[12]。整个瑜伽训练实际上是在培养练习者孩童般的玩耍，以孩童般的行为帮助其去除所感知到的来自自我、家庭及社会的限制，进而增加对事物的兴趣，并燃起对生活的热情。笑声可以帮助练习者创造积极的心理状态，增加自豪感和备受鼓舞的情绪，从而应对内疚等消极情绪；可以带给练习者应对困难的希望与乐观、缓解压力，并体验幸福的情感，增强个体创造力。同时，笑也可以增进团队精神，增强练习者与家人、朋友、同伴、医护人员间密切的社交联系，增强坚定的意志、促进个体健康情绪的发展。④笑可以通过调节神经系统物质分泌来缓解个体的负性情绪。大笑时，面部颧骨肌肉受到刺激而运动起来，使周围的血管神经得到活跃，进而刺激脑垂体，促进内啡肽的分泌[11]。慢性的持续刺激可通过影响下丘脑边缘系统，导致肾上腺素分泌减少，进而消除神经紧张及疲劳感[13]。大笑还可通过刺激左、右脑，影响中枢神经系统，使得交感、副交感神经平衡，改变多巴胺、五羟色胺血清素的活性，而使人产生愉快的感受[14]。血清素作为控制激素，可控制人体的冲动与紧张，使个体保持平静，并激活边缘系统，为生活注入意志力源泉。随着爱笑瑜伽练习时间的延长，血液中的多巴胺、血清素等得到激活[9]，有助于缓解个体的负性情绪。

3.2 爱笑瑜伽对MHD患者的干预效果

3.2.1 有利于稳定患者的血压、提高其肺活量表2显示，干预后观察组患者的收缩压及舒张压均较干预前明显降低，肺活量则较干预前明显提高（P＜0.05）。这表明爱笑瑜伽有利于稳定MHD患者的血压，有助于提高其肺活量。此结果与Ellis等[15]的研究结果一致。MHD患者由于肾素-血管紧张素系统激活、交感神经系统兴奋性增高以及继发性甲状旁腺亢进等因素，可导致水钠潴留，严重影响患者的血压，易引发心血管系统并发症，且长期超负荷代偿及心功能受损等情况又可引起肺活量下降[16]。爱笑瑜伽练习过程中，笑声可激活大脑皮质，促进练习者血清皮质醇水平下降，进而使血压降低。同时，笑的动作通过改变肌肉及呼吸运动，有效促进了血液含氧量的增加，坚持练习会对患者的肺活量有一定的提高作用。

3.2.2 有助于增强患者正性情绪、缓解负性情绪表3显示，干预12周后，观察组患者的正性情绪维度总分，以及感兴趣的、精神活力高的、劲头足的、热情的、自豪的、备受鼓舞的、意志坚定的、有活力的8个条目得分均高于对照组；而负性情绪维度总分，及心烦的、内疚的、易怒的、紧张的、害怕的5个条目得分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。此与Tsai等[17]的研究结果一致。血液透析患者的生命需要依靠长期透析治疗来延续，因此也存在较大的疾病相关并发症（包括营养不良、心血管疾病、感染等）风险，加之透析治疗本身所致的不良反应、内瘘等对心脏造成的额外负担等，为患者带来极大痛苦。因此，多数血液透析患者常伴有严重的心烦、易怒等负性情绪[18]。患者因长期血液透析治疗导致生活方式改变、日常活动受限，在一定程度上丧失了劳动能力，自我价值感受挫、社会价值感降低。此外，巨额的医疗费用也给家庭带来沉重的经济负担，增加了患者的内疚、害怕等情绪[19]。而负性情绪可影响MHD患者的躯体功能及治疗依从性，并影响治疗效果。爱笑瑜伽可以让个体在一群人中尽情大笑，使最初的假笑演变为具有感染力的内在的、自发的真笑。大笑练习一般从强笑开始，只有逐渐转成真正愉快的大笑，我们才能体会到它的乐趣。真正高兴大笑时，是一种接近腹式呼吸的大笑。腹式呼吸从腹部丹田开始，在提高丹田能量的同时可有效缓解人体的疲乏、恢复自信[10]，进而促进练习者的正性情绪。同时，笑通过刺激神经系统，调节各种内分泌物质的释放，进而使患者的负性情绪得以缓解。