基于德尔菲法构建腹膜透析患者健康教育内容框架

姚晖

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

居家腹膜透析因具有对残余肾功能影响小、贫血容易纠正、无特殊设备要求、操作简单等优势，成为终末期肾病患者的重要治疗选择[1]。新型冠状病毒肺炎疫情期间，居家腹膜透析因无需集中治疗，大大减少了患者来往医院的次数、降低了接触感染的风险[2]。但腹膜透析是一项专业性很强的操作，患者的无菌观念、对操作掌握的熟练程度等均会影响透析效果及患者生存时间产生。目前，国内外腹膜透析中心多采用院内培训指导与院外规律随访相结合的方式开展患者健康教育,以提高透析质量及患者的治疗依从性。国外已有针对腹膜透析患者教育的相关指南出台，但其在我国患者人群中的适用性尚未得到验证[3]。且我国尚缺乏统一、标准的腹膜透析患者健康教育方案。本研究旨在结合我国国情及腹膜透析患者特点，通过文献检索及专家咨询，制订科学可行、患者易于接受的健康教育方案，便于临床护士更系统地开展患者健康教育，促进腹膜透析患者居家自我管理能力提升、预防相关并发症的发生，进而改善透析的充分性、提高患者的生活质量、促进患者回归社会。

1 对象与方法

1.1 对象根据研究主题遴选函询专家。专家纳入标准：①从事腹膜透析或肾内科医疗护理工作10年以上；②具有本科及以上学历，中级及以上职称。考虑到居家腹膜透析的特殊性，选择专家时兼顾综合医院及区级中心医院，共选取专家15名。其中，13名专家来自4所三级医院，2名来自1所二级医院。15名专家平均年龄（43.73±5.66）岁，平均工作年限（17.53±6.62）年；高级职称7名，中级职称8名；博士7名，硕士2名，本科5名，大专1名。15名专家包括腹膜透析专科护士5名、腹膜透析专职医师4名、肾内科医师4名及管理者2名。

1.2 方法

1.2.1 组建研究小组研究小组由5名成员组成，包括从事护理管理的主任护师1名，肾内科主任医师1名，肾内科主管护师3名。

1.2.2 编制专家函询问卷基于国际腹膜透析学会(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)2006年腹膜透析患者教育[4]和2016年ISPD腹膜炎治疗指南更新内容[5]中有关腹膜透析患者培训的要求、中华医学会肾脏病学分会腹膜透析标准操作规程（standard operating procedure，SOP）以及上海市护理学会血液净化专业委员会制订的《腹膜透析实用护理》中有关患者管理与培训的内容[6-7]，初步构建腹膜透析患者健康教育内容框架，包括8项一级指标和26项二级指标。选取6名肾脏病及腹膜透析相关专业的医护专家（在正式咨询专家中选取），围绕问卷内容的全面性、条目描述的恰当性等问题进行预调查，并根据调查结果对问卷进行修改，得到最终问卷。正式专家咨询表包括3个部分：专家基本情况、对相关领域的熟悉程度与判断依据评价表、患者腹膜透析健康教育知识内容咨询表。健康教育知识内容咨询表包括8项一级指标及26项二级指标。要求专家采用Likert 5级计分法就对相关问题的熟悉程度（很熟悉=5分,比较熟悉=4分,一般熟悉=3分，不太熟悉=2分，不熟悉=1分）及所列条目的重要性（很重要=5分、比较重要=4分、一般重要=3分、不太重要=2分、不重要=1分）做出评价。

1.2.3 专家咨询的实施2019年9—11月，对所有专家进行了2轮咨询。研究者通过电话与专家取得联系后，亲自发放调查问卷进行面对面调查，并与专家深入交谈。问卷收回后，研究小组成员根据专家评分和意见进行整理分析，对于重要性赋值均数＜3.5及变异系数＞0.25的指标予以删除[8]，并计算出每个条目的重要性评分和变异系数。整合第1轮专家的反馈意见，对问卷进行修改后实施第2轮专家咨询。针对第2轮咨询结果，进行各级内容的进一步筛选和权重确定。

1.2.4 统计学方法采用Excel 2007进行数据录入，并采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料统计描述采用频数、构成比表示。专家的积极性以问卷的有效回收率体现，专家权威系数（Cr）由专家对各级指标的判断系数（Ca）与专家对研究内容的熟悉程度（Cs）决定，计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2。专家意见的一致程度以各项指标重要性得分的均数及变异系数表示，专家意见协调程度采用肯德尔和谐系数（Kendall’W）表示。一级指标主要采用优序图分析，二级指标按专家的重要程度评分计算[9]。优序图（precedence chart）由美国学者穆迪（P.E.Moody）于1983年提出，是评定各因素权重的方法之一[10]。相关统计结果均以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极性及权威性本研究2轮专家函询分别发放问卷15份，有效回收率均为100%。专家的判断系数为0.867，熟悉程度为0.840，权威系数为0.854。第1轮咨询中，有5名专家（占33.3%）提出修改意见，第2轮咨询有2名专家（占13.3%）提出修改意见。

2.2 专家意见集中程度及协调程度专家对22项二级指标重要程度赋值的均分为3.667～5.000，均大于2.500，变异系数评分为0～0.188，均小于0.250；可见专家对各条目的意见较集中。表1可见，2轮专家函询各级指标肯德尔和谐系数的卡方检验P值均＜0.001，说明专家对各级指标内容重要性认同的一致性程度较高。

表1 专家意见协调程度

2.3 专家函询结果研究小组成员根据2轮函询的专家意见、指标纳入标准等，讨论形成最终方案。根据第1轮咨询的专家建议，做出如下修改：①删除1条一级条目，即“相关物资订购”；②修改了2条一级条目的表述，即将“腹膜透析相关基础知识”改为“了解腹膜透析”，将“了解您的药物”改为“了解您的常用药物”；③将1项一级条目“随访问题”移至“了解腹膜透析”下作为2级条目；④删除6条二级条目，即“维生素D的作用、服用方法及不良反应”“铁剂的作用、服用方法及不良反应”“肝素的作用、服用方法及不良反应”“如何知道贫血和骨病问题”“腹膜透析门诊时间”“更换外接短管时间”。根据第2轮专家咨询的意见，在“了解腹膜透析”一级条目下增加了1条二级条目，即“透析液订购和储存”。最终确定的腹膜透析患者健康教育内容包括6项一级条目和22项二级条目，各级条目的赋值均数、变异系数及权重情况详见表2。

表2 腹膜透析患者健康教育知识内容专家意见及权重

3 讨论

3.1 构建腹膜透析患者健康教育内容框架的意义腹膜透析是一项专业性较强的操作，患者在居家自我护理期间，其无菌观念、相关知识和技能的掌握程度等均会对透析效果产生重要影响。郭玲玲等[11]的调查表明，居家腹膜透析者对透析基本知识掌握欠佳。一项调查发现，居家腹膜透析患者的健康教育需求主要包括腹膜透析知识、用药指导、皮肤的清洁保护等[12]。腹膜透析患者治疗时间长，且多数操作在居家期间完成。而患者腹膜透析相关知识的缺乏以及临床实践中护士健康宣教内容不系统等现状，均会对患者的治疗效果和生活质量产生直接冲击[13]，也给患者带来不同程度的压力和心理负担。及时、合理的健康教育可有效提高慢性疾病患者的自我效能，进而促进其自我管理及健康行为的建立[14-15]。我们在临床实践中也发现，腹膜透析日常护理操作点多面广、细节繁杂，简单的知识传授并不利于患者的理解和记忆。因此，构建系统的、便于临床护士宣教、便于患者掌握的腹膜透析患者健康宣教内容对于促进腹膜透析护理质量提升和患者生活质量提高均有积极意义。

3.2 基于专家咨询构建腹膜透析患者健康教育内容框架的科学性及可靠性分析ISPD针对腹膜透析患者教育的推荐内容主要包括11个方面：①腹膜透析概述；②无菌技术（洗手、戴口罩）；③换液步骤；④污染的紧急处理措施；⑤出院护理；⑥并发症（腹膜炎、体液平衡、排水问题、便秘、出口部位感染、纤维蛋白形成、渗漏、疼痛、透析液内加药等）；⑦故障排除；⑧记录保存；⑨订购物资；⑩临时访问/家访；⑪假期协议/就业/爱好[5]。本研究基于ISPD相关指南推荐意见及我国腹膜透析SOP等，初步构建了腹膜透析患者健康教育内容框架，并通过2轮专家咨询对相关内容进行修改、完善，最终形成包含6项一级条目和22项二级条目的腹膜透析患者健康教育内容框架。两轮专家咨询的问卷回收率均为100%，专家权威系数为0.854，表明所咨询专家的积极性和权威性均较高，咨询结果可靠。各项指标的重要程度均值为3.667～5.000，变异系数为0～0.188；各级指标的和谐系数为0.304～0.531。可见，经过2轮专家咨询，专家意见趋于一致。

3.3 腹膜透析患者健康教育内容框架分析本研究以ISPD2006年腹膜透析患者教育[4]和2016年ISPD腹膜炎治疗指南更新内容[5]中有关腹膜透析患者培训的要求、中华医学会肾脏病学分会腹膜透析SOP以及上海市护理学会血液净化专委会制订的《腹膜透析实用护理》中有关患者管理与培训的内容为依据，结合临床实际工作，经2轮专家咨询，较全面地归纳总结了腹膜透析患者居家自我护理健康教育的关键点。其内容涉及开展居家腹膜透析的准备工作、具体操作方法、饮食及用药管理、常见问题的处理等，较全面涵盖了患者居家治疗不同阶段可能遇到的问题。相关内容的构建可帮助护士系统、全面地实施健康教育，避免遗漏，并利于宣教内容的规范和统一。同时，针对不同患者的具体情况，护士也可加强针对性宣教，以解决患者的实际问题，避免异常情况及并发症的发生。

3.4 开展腹膜透析患者健康教育的其他注意事项①强化培训及评估反馈。李连珍等[16]研究显示，随着透析时间的增加，腹膜透析患者的治疗依从性有所降低。因此，不定期强化腹膜透析理论知识培训，对于提高长期透析患者的依从性有一定促进作用。同时，腹膜透析专科护士在教授患者相关知识技能的同时，也要及时评估患者对所学内容的理解及灵活运用能力，进一步促进患者居家操作的正确性及依从性。②加强患者社会支持。在长期的疾病治疗过程中，较重的经济负担和工作限制对腹膜透析患者的社交关系发展形成一定障碍。而支持性的社交环境则可在一定程度上缓解患者的部分压力。家庭成员的介入、伴侣的支持均可促进患者的身心健康，也会提升腹膜透析的治疗效果[17]。护士可通过对家庭照护者进行培训、让家庭成员承担督导角色等方式，提升患者及家属对透析过程中相关问题的处理能力，确保腹膜透析质量、增强患者的自信心。

4 小结

本研究在对ISPD相关指南及国内腹膜透析SOP进行分析整理的基础上，通过2轮专家咨询构建了包含6项一级指标及22项二级指标的腹膜透析患者健康教育内容框架，旨在促进患者准确、系统地掌握腹膜透析相关知识、确保居家透析安全。后续研究将进一步细化各项健康教育内容，并制订相应的评价标准和量化指标，使腹膜透析患者健康教育更加科学化、规范化。