三维质量评价模式对前列腺癌术后尿失禁患者控尿功能及生活质量的影响*

樊荣， 蒋玉梅， 李磊， 高慧敏

(西安交通大学第一附属医院 泌尿外科， 陕西 西安 710061)

前列腺癌是严重威胁我国男性健康的泌尿系统恶性肿瘤，流行病学调查研究报告表明前列腺癌的发病率呈上升趋势[1～2]，前列腺根治切除术是治疗前列腺癌的重要方式，虽然疗效确切、可改善患者远期生存率，但是术后患者体内雄激素水平会明显降低，如何改善患者的术后不良反应是临床关注的热点[3]。有研究表明患者对疾病的认知较少，缺乏术后自我康复技能，常规术后管理模式工作事项模糊，缺乏深入性及可行性的指导流程，是引起不良反应发生的主要原因[4]。三维质量评价管理模式是通过构建“结构—过程—结果”的相关框架[5]，在此框架内以线性关系对术后管理服务项目进行延伸，凭借三种理论框架内容相互促进提高对术后患者的管理，从而降低患者术后的不良反应，使患者体内雄激素水平升高[6]。另外，手术的创伤性可引起机体产生应激反应，血清皮质醇(Cor)是垂体前叶促肾上腺皮质分泌的一种应激激素，其水平变化决定于应激反应程度。本研究选取38例前列腺癌术后尿失禁患者采用三维质量评价管理模式，并选取同期38例术后采取常规术后管理患者进行对照，探讨三维质量评价管理模式对前列腺癌术后尿失禁患者自尊程度、控尿功能、生活质量及cor水平的影响，为改善前列腺癌术后尿失禁患者控尿功能及生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月—2019年6月收治的76例前列腺癌术后尿失禁男性患者，年龄49～73岁，平均(61.84±6.83)岁。根据术后管理模式均分为对照组和观察组，对照组采用常规术后管理模式、观察组采用三维质量评价管理模式；对照组患者年龄49～74岁，平均(61.79±6.27)岁；观察组患者年龄48～73岁，平均(61.84±6.83)岁。2组患者年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者家属均知情并签订知情协议书，本研究均符合《赫尔辛基宣言》相关要求。纳入标准：(1)经病理学诊断证明患者患有前列腺癌并采取手术治疗，符合暂时性尿失禁的诊断标准(在打喷嚏、咳嗽、大便等可引起腹压升高的动作时 ，偶尔发生尿失禁)；(2)既往无精神病者。排除认知功能障碍及沟通障碍患者。

1.2 治疗方法

对照组患者采取常规术后管理每日排空膀胱后接受1次膀胱治疗仪治疗，每次治疗时间为30 min，周期为1个月；同时采用建立个人档案及发放相关知识手册，并进行电话随访或社区随访。观察组在对照组的基础上采取三维质量评价[7]模式：(1)结构，按照三维质量评价模式的组成结构进行责任体系构建、设置专管医务人员、通过科内主管护师及以上或主治医师及以上人员进行工作辅助、纳入营养专业学科医务人员进行饮食指，同时进行术后管理项目结构评估，设置随访流程、信息系统、随访办公室，最后进行延续医院-家庭链式管理过程评估，出院前收集患者相关家庭信息、健康需求，开展生活质量基线调查，评估患者情绪调节能力；(2)过程，干预发展、鼓励患者参与康复计划(个性化)制定、建立微信教育平台，同时利用微信平台随访，播放关于前列腺癌术后康复保健内容的视频，公众号推送康复注意事项，通过运动锻炼缓解手术后心理痛苦，完成运动计划后由专管人员督促和指导患者完成，保持每天运动量合理，避免过度劳累；(3)结果，监测患者术后疼痛等级。

1.3 观察指标

在管理模式实施前及实施1月时，采用自尊量表(SES)、生活质量量表(SF-36)分别评估2组患者的自尊程度及生活质量；于管理模式实施2周时，比较2组患者的尿控有效率；比较管理模式实施前后2组患者的血清皮质醇(Cor)水平。SES量表包括自我价值和自我接纳2类，由10个条目组成，4级评分(1级=非常符合、2级=符合、3级=不符合、4级=很不符合，总分区间10～40分)，分值越高自尊程度越高； SF-36量表共8个条目[包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)]，分值越高代表生活质量越高；尿控有效率采用尿控功能(UCF)[8]进行判定，控尿率占比越高尿控功能越好，控尿有效标准为在小便前有尿意排尿过程可完全控制；血清Cor水平采用化学发光免疫分析法(chemiluminescence immunoassay，CLIA)测定，正常值138～635 nmol/L。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 SES评分

管理模式实施前，2组患者SES评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；模式实施后，2组患者SES评分均高于模式实施前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后管理模式实施前后2组患者的SES评分比较

2.2 SF-36评分

管理模式实施前，2组患者SF-36总评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；管理模式实施后，2组患者SF-36总评分高于管理模式实施前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后管理模式实施前后的SF-36评分比较

2.3 控尿有效率

结果显示，管理模式实施2周时，观察组患者控尿有效率(97.37%)高于对照组(81.58%)，差异有统计学意义(χ2=8.057，P<0.001)。

2.4 血清Cor水平

管理模式实施前，2组患者的血清Cor水平比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；管理模式实施后，2组患者血清Cor水平升高，但观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 2组患者术后管理模式实施前后血清Cor水平

3 讨论

前列腺根治切除术是目前临床医学中前列腺癌治疗中的常见手术方法之一，虽然在该病的治疗过程中发挥着重要作用，但它所引起的不良反应也是不容忽视的，如对远处转移患者，它的整体疗效则不十分显著。当然也有学者研究发现，因受前列腺癌病情及治疗结果不确定因素的影响，患者在术后产生各种负性情绪的概率也相对较高。故为达到更好的治疗目的，辅助以临床术后管理方法显得十分必要，如基于循证理念的三维质量评价制度[9-10]。

本研究中，三维质量评价制度管理后患者的血清Cor水平及控尿有效率虽得到了很大程度的改善，提示在前列腺癌患者的实施前列腺癌治疗的过程中科学、合理的予以基于循证理念的三维质量评价制度能更好的提升其治疗与术后管理效能。从2组术后管理方法方式可以得出结论，由于常规术后管理模式在前列腺癌患者的临床管理过程大多遵循统一、固定的管理流程，其虽然在一定程度上保证看了各项管理(心理、健康宣教、饮食、用药及功能训练等)措施有序进行，但却忽略了个体化因素(如患者病因、临床表现、治疗方法、手术部位等)和管理措施可能存在的缺点。有研究证实，这不仅无法有效的提升患者前列腺癌治疗期间的管理质量，对患者预后各项生命体征和机体功能的整体恢复同样不利[11-12]。

实施不同的术后管理模式后，患者SES评分、SF-36评分均高于术后管理模式实施前，观察组高于对照组，提示三维质量评价管理模式显著改善术后患者自尊程度及生活质量。分析原因可能是：(1)该模式基于循证理念，通过对患者前列腺癌治疗期间(治疗前、治疗后)的各项指标与环节的实时评估[13]，能及时发现管理过程中存在的不足并及时进行纠正，使患者得到应有的尊重，增强患者康复信心，提升管理质量[14-17]；(2)基于循证理念的三维质量评价制度主要根据前列腺癌患者的不同临床特征及病理因素、用药差异等[18-20]实施针对性管理，即针对不同患者的个体化问题给予具有针对性的循环改进，故其整体管理效能较常规管理模式(如对照组)具有显著优势；(3)前列腺癌患者的前列腺癌治疗期间[21-23]，尤其是术后机体各项功能均位于消耗状态，内环境可能存在各种暂时性紊乱，有效维持内环境稳定是确保患者预后效果提升的前提条件[24-25]，而较之于常规管理模式，基于循证理念的三维质量评价制度对患者预后恢复的整体干预力度更大，通过动态生命指标及相关问题多的综合评估，与实施针对性干预，可有效的降低术后疼痛以及不良情绪状态[26-27]对患者应激水平产生直接影响，减少机体进一步消耗，避免诱发多种并发症发生，提升患者的整体预后效能。

综上所述，在前列腺癌术后干预过程中科学、合理的予以基于循证理念的三维质量评价制度对提升患者自尊，改善血清Cor水平和提升术后尿控功能及生活质量均有帮助，有较好的临床应用价值。