NLR PCT和乳酸水平在社区获得性肺炎危险度分层中的预测价值

曾笑寒

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是常见的导致患者住院的疾病之一，且其发病率和病死率较高，在老年人群中表现更甚[1-2]。国内研究[3]显示，>65岁老年人CAP住院率为28.7%，而30 d内的病死率达4.2%。临床上广泛使用评估CAP疾病的评分表是CURB65，该评分表综合评估65岁以上老人意识混乱、尿素、呼吸频率和血压情况，可早期识别患者的不良预后。但CURB65在预测死亡方面灵敏度和特异度较低。此外，CURB65评分最大的弱点是不能评估宿主的炎症反应，而目前认为炎症反应是CAP患者预后的关键因素。因此，采用简单、快速和廉价的生物标志物来预测各种病理状况下疾病的预后，成为临床医师辅助诊治疾病的首选。中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、降钙素原(procalcitonin,PCT)和乳酸是应用较多的生物标志物[4-6]。我院将上述3种炎症相关标志物用于预判CAP患者疾病危险度的分层，取得了良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月在我院诊断为CAP的282例老年患者的临床资料。其中男148例，女134例，年龄69～81岁。参照中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[7]诊断标准。纳入标准：(1)社区发病；(2)新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难和咯血，发热，肺实变体征和(或)闻及湿性啰音，外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移；(3)胸部影像学显示出现新的斑片状浸润影，叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。排除标准：(1)免疫缺陷综合征；(2)活动性肺结核；(3)肺癌；(4)非感染性间质性肺疾病；(5)肺水肿；(6)肺栓塞；(7)肺血管炎；(8)被诊断为医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)。

1.2病例分组及资料收集 CURB65将CAP个体分为三层。一层：分数为0或1(表示需要门诊治疗)；二层：分数2(表示需要住院治疗)；三层：分数3～5(表示需要住院治疗)。根据患者的病情变化情况分为低风险组(CURB65评分≤2分，192例)和高风险组(CURB65评分>2分，90例)。收集患者的人口学因素、基础疾病史、体格检查结果和实验室检查结果，用于综合性评价分析。

1.3实验室检测 所有患者均在入院当日采集外周血，对血样行血细胞计数、PCT和乳酸检测(采用深圳迈瑞的BC-5390行血细胞计数检测)。血细胞计数后，计算NLR。PCT采用南京诺唯赞AFS2000A干式荧光免疫分析仪进行检测，其阴性检测意义的参考值范围为0～0.05 ng/ml。乳酸采用日立7600生化分析仪进行检测，其阴性检测意义的参考值范围为0.50～2.20 mmol/L。所有的血样在抽血后30 min内上机，仪器在检测样本前均进行定标，样本的变异系数在可控范围内，确保检验质量。

2 结果

2.1两组一般资料比较 两组的年龄、性别、吸烟史、酗酒史、基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组生物标志物水平比较 低风险组NLR、PCT和乳酸的检测值低于高风险组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组生物标志物水平比较[M(P25，P75)]

2.3NLR、PCT和乳酸检测对CAP疾病危险度分层的诊断效能比较 使用ROC曲线比较和分析3项生物标志物预测CAP疾病危险度的诊断效能，结果：NLR判别高风险CAP(重症肺炎)的截断值为13.10，其AUC为0.88。血清乳酸预测高风险CAP的截断值为2.05 mmol/L，其AUC为0.89。PCT预测高风险CAP的截断值为1.25 ng/ml，其AUC为0.95，灵敏度和特异度分别为84.40%和94.34%，约登指数为0.79。见表3，图1。

表3 NLR、PCT和乳酸检测对CAP疾病危险度分层的诊断效能比较

图1 NLR、PCT和乳酸预测CAP危险分层的ROC曲线图

3 讨论

3.1目前CAP是全世界老年人发病率和病死率较高的疾病之一，国际指南建议基于及时评估疾病严重性的方法对CAP患者进行最佳管理，有利于降低疾病的病死率[8]。为此，已有相当成熟的评分系统用于评估CAP并在队列研究中得到了验证。如最近的荟萃分析表明，肺炎严重程度指数(pneumonia severity index，PSI)评分和CURB65是预测CAP患者30 d病死率的较好的评分系统。PSI在识别低风险患者方面具有显著优势，CURB65在识别高风险患者方面优于PSI[9]。但计算PSI较计算CURB65复杂得多，需要测量多个变量并为每个变量打分。鉴于现有CAP评分系统的局限性，研究人员更倾向于寻找可靠的、高灵敏度和特异度的、能够快速识别和预测CAP患者的疾病严重程度的生物标志物。NLR、PCT和乳酸水平的研究较多，且预测效果较好。

3.2宿主的炎症反应在肺炎的发生和发展中起着重要作用，尤其是在老年患者中。评估炎症的许多生物标志物，如C反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数、白介素6、CD64等已被广泛用于肺炎的辅助诊断，以提高诊断的准确性[10-11]。因为有些标志物的灵敏度和特异度不高，且有些标志物价格昂贵，不能在临床实践中常规使用，因此，临床仍需求新的、高灵敏度、特异度和廉价的生物标志物。NLR成为了首选。已有研究显示，在严重感染或全身炎症的情况下，NLR升高，且NLR还与多种疾病的预后有关，如急性冠状动脉综合征、急性胰腺炎和溃疡性结肠炎等。研究表明，到急诊科就诊的人群中，NLR预测CAP的能力优于传统的感染性指标如C反应蛋白、白细胞计数等，且NLR预测CAP预后的AUC达到0.94，表明NLR是较好的预测疾病预后的敏感指标之一[12]。本研究结果显示，NLR在低风险组的检测结果低于高风险组，且其预测高风险CAP的AUC达0.88，表明NLR是预测CAP疾病危险度分层的较好指标。

3.3PCT用于CAP的辅助诊断和治疗是近年来的研究热点之一。PCT在甲状腺滤泡的旁C细胞中合成，在感染条件下几乎所有组织均能释放出PCT，因此它可作为指示细菌感染的全身性炎症反应的生物标志物[13]。健康个体外周血PCT水平不超过0.10 ng/ml，如果PCT水平高于0.10 ng/ml，则应怀疑存在细菌感染[14]。已有较多的文献报道了应用PCT对CAP患者进行细菌感染和经验性抗生素处方的分层分析，近年来研究者发现PCT亦是预测CAP患者疾病预后和疾病危险度的有用工具[15]。文献结果显示，随着疾病严重程度增加，PCT的水平逐渐升高[16]，与本研究结果一致。本研究结果显示，当PCT截断值达到1.25 ng/ml时，预测CAP患者疾病高风险的灵敏度和特异度分别为84.40%和94.34%，AUC达0.95，表明PCT是一种良好的、能够预测CAP病情严重程度的生物标志物。

3.4血清乳酸水平是预测患者预后的优良生物标志物之一。已有研究表明，入院后首次乳酸水平>4 mmol/L是脓毒症患者死亡的独立危险因素[17]。有研究支持血清乳酸水平是脓毒症危重患者死亡的指标[18]。这些发现表明，在对患者进行风险评分时，检测血清乳酸水平可预判患者疾病的严重程度。有研究表明，在CURB65得分低至0～1分的患者群体中，额外进行乳酸检测仍可观察到约40%的患者病情出现恶化[19]。本研究结果显示，低风险组CAP患者的血清乳酸水平低于高风险组，且当血清乳酸水平为2.05 mmol/L时，其预测CAP患者高风险的AUC达0.89，灵敏度和特异度分别为80.03%和87.03%，表明血清乳酸水平预测CAP患者危险度分层的效果较好。

综上所述，NLR、PCT和乳酸是对CAP患者进行治疗管理和进行患者疾病风险分层决策的较好生物标志物，临床可根据上述生物标志物升高的情况，对CAP患者的疾病进行预判，为临床在最佳治疗时机进行干预提供依据。