下腔静脉滤器置入致急性穿孔一例

崔安明

1 病例介绍

患者，男，75岁，因右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，于2019年11月6日住院，择期行内固定手术。患者卧床第5天突然出现右侧下肢胀痛，行彩超检查提示右侧股静脉远端、腘静脉内血栓形成，经血管外科会诊后有行下腔静脉滤器置入指征。经左侧股静脉穿刺成功后，插管至髂外静脉、肾静脉处造影，显示正常肾静脉开口位置，下腔静脉未见明确变异血管。选择DENALI®下腔静脉滤器系统(美国巴德公司，型号DL950F)，先将8.4F导引鞘尖端放置到右肾静脉下方1 cm处，然后通过输送系统引导滤器到达预定位置后缓慢退鞘，见滤器头端释放，部分体部稍张开。滤器释放超过一半时，患者突然体位变动，感觉疼痛，叮嘱其保持正常体位，继续释放，可释放完全后，滤器明显倾斜，体部下份及锚脚未见张开。立即行下腔静脉造影，见滤器上2/3位于下腔静脉外，下1/3位于下腔静脉内，无明显造影剂外溢征象，考虑下腔静脉滤器静脉穿孔(见图1)。第2天行CT增强检查，见滤器穿破下腔静脉右侧壁，向前上方斜行，破口与滤器紧密相贴，未见确切造影剂溢出。血管外滤器约2/3，回收钩靠近肠管，臂稍张开，周围组织未见明显肿胀及血肿形成。血管内滤器约1/3，滤器锚脚闭合，未与血管内膜相贴(见图2)。最后患者主动要求到上级医院治疗，予以对症支持处理1周后行介入手术治疗顺利回收穿孔滤器，未有明显不适表现。

ⓐ下腔静脉造影未见异常侧支血管；ⓑ滤器大部分位于下腔静脉外

ⓐ冠状位最大密度投影见滤器穿孔；ⓑ轴位示滤器回收钩穿破下腔静脉，邻近肠管未受累；ⓒ轴位示滤器臂、腿穿破下腔静脉处，呈楔形改变，无造影剂外溢；ⓓ轴位示滤器锚脚未张开，完全位于下腔静脉腔内

2 讨论

2.1下肢深静脉血栓形成常见于高龄、长期卧床、外伤患者，急性期容易出现栓子脱落到肺动脉形成肺栓塞而导致生命危险[1]。临床治疗除了给予抗凝[2]、溶栓外，还常采取下腔静脉滤器置入来预防肺动脉栓塞。目前，下腔静脉滤器置入技术较成熟，但实际操作中仍然会出现相关风险，甚至发生严重并发症。

2.2老年人外伤，尤其是下肢骨折，由于卧床时间比较长，很容易出现下肢深静脉血栓，如行外科内固定手术，血栓容易脱落到肺动脉形成栓塞，导致致命性危险。临床为了避免此风险常采取下腔静脉滤器置入给予预防。DENALI®滤器是美国巴德公司(Bard)生产的可回收静脉滤过性介入器械，也可以作为永久性滤器使用，其结构分为回收钩、臂、腿、锚，具有临床使用安全、并发症少、回收窗足够长等优良特性，可为患者提供较好的医疗保障[3]。DENALI®下腔静脉滤器置入常见并发症为倾斜、移位、远期滤器对下腔静脉壁损伤等，而急性穿孔相对少见。临床常见的下腔静脉穿孔是指滤器的支撑杆或锚定装置突出血管壁>3 mm[4]，而本例滤器锚脚未损伤血管壁，其回收钩、臂、腿穿出血管壁外更是少见。分析其原因：(1)滤器本身因素。DENALI®下腔静脉滤器为伞状结构，完全张开后其锚与血管壁紧贴，并产生一个互相适应的作用力来保持滤器位置的稳定性[5]。如果在置入过程中位置倾斜，其支撑杆或锚定装置对下腔静脉壁作用力不均，具有更高的穿透倾向，可能带来穿孔风险[6]。(2)患者因素。①年龄大，生理机能退化，动脉壁出现硬化斑块，静脉壁变菲薄，平滑肌及弹力纤维较少，血管壁弹性减弱，增加了置入滤器穿孔概率。②因右侧股骨粗隆间骨折，伴右下肢深静脉血栓形成，导致不能从右侧股静脉穿刺、进管，而选择从左侧股静脉穿刺、进管。由于左侧髂总静脉较长，走行较倾斜(右侧髂总静脉较短，走行较直)，于第5腰椎体右前方汇入下腔静脉，这样左侧髂总静脉与下腔静脉之间转折角度大于右侧，使滤器置入时出现倾斜、贴壁风险增大。当滤器长径与下腔静脉纵轴之间的夹角超过15°时，则容易导致下腔静脉内膜损伤、穿孔[7]。③由于疼痛不能完全长时间平卧，身体会出现倾斜，导致血管造影图像不完全标准，影响术者分析判断[8]。手术中释放滤器时，患者配合差，身体突然向右侧转，腹内压增加，使滤器稳定性受到影响，以致滤器头端瞬间穿破血管壁，此为穿孔主要原因。(3)手术操作者因素。①术前评估不充分。虽然术前对滤器置入过程中常见风险有预见，并有患者手术知情同意书签字，但没有针对患者疼痛程度、配合程度、穿刺路径改变等因素进行综合评估、分析相关少见风险，未制定相应应对措施。未与患者及其家属进行详细沟通解释，取得患方理解配合。②术中观察、分析能力不够。一是观察到患者体位不正或主观感觉不舒服时，要询问、安抚患者并叮嘱其密切配合，尤其是滤器释放的时候。术者对此未足够重视，导致医患术中配合不良。二是观察到导引鞘释放滤器时出现倾斜，要注意分析滤器回收钩是否紧贴血管壁，并动作轻柔地作相应调整，尽量使滤器平衡并且位置良好，其回收钩朝向下腔静脉腔内，便于提高回收成功率，减少并发症的发生[9]，但本例术者没有及时调整位置。三是观察到滤器释放超过一半时，出现回收钩位置不正，臂、腿张开不良，这时需要暂停释放，仔细分析，可以调整一下方向，看滤器有无变化，若位置、形态固定则考虑滤器可能损伤血管壁了。此时应把导引鞘前推，使滤器回收完全进入导引鞘内撤回，行下腔静脉造影后再决定是否重新释放。然而本例术者由于认识不足，继续释放直至全部释放，此时滤器位置明显倾斜、滤器锚脚未张开，才发现问题，而导引鞘已完全退出，没法回收滤器导致手术失败。

总之，老年外伤患者发生下肢深静脉急性血栓形成并需要外科手术时，在行下腔静脉滤器置入手术过程中，手术操作者要严格遵循相应的共识与指南[10]；术前要充分评估，与患者进行良好沟通；术中规范操作并结合影像表现随时调整滤器位置，释放中注意观察、仔细分析，积极采取应对措施，避免严重并发症发生。