改良充气式纵隔镜在早期胸段食管癌中的临床应用

杨俊

（黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区人民医院，黑龙江齐齐哈尔 161000）

食管癌是我国较常见的恶性肿瘤之一，具有较高的病死率，在所有恶性肿瘤中居第4位[1]。近年来，由于内镜技术不断的发展与食管癌筛查的不断普及，明显提高了早期食管癌的检出率。临床上，早期食管癌主要通过切除食管癌病灶、清扫淋巴结进行治疗，手术方式包括Meckowen术、Ivor-Lewis术、食管拔脱术及纵隔镜下食管癌切除术[2]。但Meckowen术和Ivor-Lewis术具有较大的手术创伤且术后并发症发生率较高，而食管拔脱术盲目性较大，易引发喉返神经损伤、出血和胸导管损伤等现象[3]。目前，由于纵隔镜手术的不断发展，且因其手术创伤小、术后并发症少和术后疼痛小等优点，在临床中使用改良充气式纵隔镜手术已成为治疗早期食管癌的新途径[4]。基于此，本研究探究改良充气式纵隔镜在早期胸段食管癌中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取本院2017年3月至2018年8月收治的早期胸段食管癌患者64例，随机分为对照组和观察组，每组32例。对照组男19例，女13例；年龄52～71岁，平均（65.76±6.21）岁。观察组男20例，女12例；年龄51～70岁，平均（64.78±6.09）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合早期胸段食管癌诊断标准者；意识清晰、无精神障碍者；依从性高者。排除标准：凝血功能、肝肾功能、心电图异常者；存在手术禁忌证者；存在新辅助治疗史者。

1.2 方法所有患者在手术前均实施血常规、凝血、免疫组化、生化、钡餐造影、胃镜、心电图、肺功能等检查，同时联合胸、腹部CT扫描和颈、腹部B超观察肿瘤大小、周围组织关系、浸润深度、淋巴结位置及大小，排除远处转移和明显外侵的食管肿瘤。部分患者实施PET-CT进行术前分期。

观察组实施改良充气式纵隔镜食管癌切除术。取颈和腹部2切口，①颈部纵隔镜：医护按七部洗手法清洗、消毒后，备好腔镜器械、光纤、30°镜头、切口保护套（3.5 cm）等设备，常规消毒颈、腹部后铺巾，将各管道与腔镜连接完好，镜头对准病灶。先从左侧斜切颈部做一切口，分离喉返神经直至入喉，清除、取出淋巴送检。做3.5 cm切口保护套并使用手套边将切口保护套的边卷住作为自制的通道，游离颈段食管置入通道中。在手套指头中切一小口，置入2个Trocar（0.5 cm和1.2 cm），连接气腹管向纵隔中通入CO2、探入镜头，用超声刀将食管到下肺静脉进行逐一分离。在患者的头侧和右侧各放置一套高清的内镜成像系统。体位更换为平卧位，并以软垫垫高肩部，颈后置以包布卷，头略后仰并向右转。建立颈部气道，CO2压力为8 mmHg，流量为6 L/min。术中可适当调整头略低于足15°。②腹腔镜协助：护理人员清洗、消毒双手后，准备好合适的腹腔镜，取5孔穿刺建立气腹，用超声刀游离胃大小弯，将胃左动脉进行离断。打开膈肌裂孔，将胸下段食管游离直至纵隔完全贯穿。开放腹部小切口，切割缝合器进行管状胃的制作，完成颈段食管—管胃端侧吻合后闭合残端、放置引流管、关闭切口、连接头侧镜头显示器，气腹压为12～14 mmHg，流量为20 L/min，气腹建立完成后将床头抬高约30°，停止输入CO2，离断胃，调平床位，结束吻合并将胃管、营养管置入。

对照组实施微创Meckowen食管癌切除术。于颈、胸、腹取3处切口，患者先保持左侧卧位并向右进胸，3孔穿刺后于胸腔镜指导分离食管、除去淋巴结，随后放置胸和纵隔引流管。此后调整至平卧位，腹部、颈部的操作同观察组。

1.3 观察指标比较两组手术指标和并发症发生率。手术情况包括手术时长、术中出血量、术后3 d引流量和住院时间。并发症包括肺部感染、吻合口漏、肺气肿、乳糜胸。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量、术后3 d引流量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别对照组观察组t值P值手术时间（min）190.39±65.12 110.54±47.66 5.597＜0.001出血量（mL）270.75±69.03 195.35±55.84 4.804＜0.001术后3 d引流量（mL）620.74±90.82 385.51±82.91 10.821＜0.001住院时间（d）17.07±5.33 12.90±4.83 3.279 0.002

2.2 两组术后并发症发生率比较观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

在早期食管癌手术中，清扫淋巴结为重要环节，早期食管癌的淋巴结具有相对较低的转移率且预后较好。对淋巴结进行系统性清扫可有效提高患者预后，但其手术创伤大，且会出现如肺部并发症、喉返神经损伤、乳糜胸及气管损伤等术后并发症，严重影响患者术后的生活质量[5]。

淋巴结采样术具有创伤小、手术时间短、术后恢复时间短及术后胸腔引流量少等优势，被广泛应用于早期肿瘤治疗。在操作纵隔镜下对淋巴结进行采样时，首先切除左喉返神经旁淋巴结进行病理分析；对于病理提示阳性淋巴结的患者，则采取胸腔镜手术并实施根治性清扫纵隔淋巴结[6]。通常情况下，纵隔镜手术可成功清除左喉返神经旁、食管旁、隆凸下、膈上等的淋巴结。对于纵隔镜下淋巴结清扫操作，需注意以下几点：①术前所有患者应实施颈部淋巴结B超、超声内镜及颈胸上腹部增强CT对淋巴结进行评估，必要情况下需进行PET-CT检查，严格按照诊断标准选择手术病例[7]。本研究中均为早期食管癌患者，其左喉返神经旁淋巴结术中冰冻均为阴性，故行淋巴结切除中实施淋巴结采样术，避免淋巴结过度清扫造成不必要的身体损伤和淋巴结大量出血影响手术视野。②在对左喉返神经旁淋巴结时进行清扫时，应从患者入喉处开始寻找左喉返神经，在气管食管间隙贴气管钝性将左喉返神经分离，采样喉返神经旁淋巴结后送术中冰冻，根据病理决定是否实施清扫全左喉返神经链淋巴结，避免淋巴结过大清扫导致患者副损伤。③在游离食管中，发现纵隔淋巴结可利用食管的牵拉将其充分暴露，连同食管对淋巴结一并清扫，当食管游离完成后，再整切除淋巴结，尽量整块切除淋巴结，减少出血现象，保障手术中具有清晰的视野[8]。通过改良纵隔镜手术，利用常规胸腔镜器械实施纵隔镜食管癌切除手术，临床应用更广，可降低患者经济压力。改良充气式纵隔镜手术中患者体位需采用平卧位，将肩部垫高，头右偏，下颌的高度尽量低于胸骨上凹处，头高脚低位取10°左右，利于操作器械和烟雾弥散[9]。本研究结果表明，观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量、术后3 d引流量、术后并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，利用改良充气式纵隔镜进行早期胸段食管癌手术操作具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快、并发症少等优点，值得临床推广运用。