右美托咪定联合罗哌卡因对上肢手术臂丛神经阻滞BIS值及镇痛效果的影响

林琳，蓝丽芳

（厦门市中医院麻醉科，福建厦门 361000）

臂丛神经阻滞麻醉具有局部镇痛完全、并发症少等优点，是临床上常用的麻醉方法之一，适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。既往，上肢手术臂丛神经阻滞中多使用罗哌卡因，其为长效酰胺类局部麻醉药，能通过抑制神经细胞钠离子通道阻断神经兴奋与传导以起到阻滞作用[1]。但经临床实践发现，臂丛神经阻滞中单一使用罗哌卡因常会出现阻滞不全现象，容易增加手术风险，同时降低术后镇痛效果，不利于手术的顺利实施及患者的术后恢复，故临床应用具有局限性[2]。有研究表明，右美托咪定是高效、高特异性选择性α2肾上腺受体激动剂，不仅可提升椎管内麻醉镇痛、镇静效果，还可有效缩短臂丛感觉神经及运动神经阻滞的起效时间，延长阻滞持续用时，起到改善术后疼痛的效果[3]。本研究探究右美托咪定联合罗哌卡因对上肢手术臂丛神经阻滞BIS及镇痛效果的影响，旨在明确右美托咪定复合罗哌卡因臂丛神经阻滞的应用价值，为临床麻醉方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年2月至2020年3月于本院行上肢手术的90例患者的临床资料，根据麻醉方法的不同分为两组，各45例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会 审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①均行单纯上肢骨折手术；②临床资料完善；③凝血功能无异常。排除标准：①有酒精、阿片类药物依赖史者；②精神疾病，沟通障碍者；③有臂丛神经阻滞禁忌证者；④合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、急性感染期者。

1.3 方法

1.3.1 对照组采取罗哌卡因臂丛神经阻滞，入室后给予常规心电监护，开放外周静脉，粘贴BIS电极片，通过程序自检后持续监测BIS值。医嘱患者取仰卧位，常规皮肤消毒，利用B型超声诊断仪[索诺声（中国）医疗有限公司，型号：Edge2]探查颈前斜角肌、中斜角肌内臂丛神经，结合平面内技术确定穿刺点及进针路线，垂直刺入穿刺针，待针尖到达目标神经周围后，推注15～20 mL 0.5%盐酸罗哌卡因注射液（河北一品制药股份有限公司，生产批号：20170801、20190505，规格：10 mL∶100 mg），显效后开始手术。

1.3.2 观察组采用右美托咪定联合罗哌卡因臂丛神经阻滞，罗哌卡因臂丛神经阻滞操作同对照组，完成后，观察组静脉滴注盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团公司，生产批号：20170602、20190301，规格：2 mL∶0.2 mg）0.8μg/kg，10～15 min内滴完，随后以0.5µg/（kg·h）的速率持续泵注，术毕前30 min停药。

1.4 观察指标①比较两组注入麻药后即刻（T0）、手术开始15 min（T1）、手术开始30 min（T2）、手术开始60 min（T3）时BIS值。BIS值：85～100表明脑电活动正常，65～85表明处于镇静状态，40～65表明处于麻醉状态，＜40表明易呈现爆发抑制[4]。②比较两组术后1 h（T4）、术后3 h（T5）、术后6 h（T6）疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[5]，总分10分，分值越高表明疼痛越严重。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间BIS值比较T1、T2、T3时，两组BIS值均低于T0，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组T1、T2、T3时BIS值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间BIS值比较（±s）Table 2 Comparison of BIS values between the two groups at different times(±s)

表2 两组不同时间BIS值比较（±s）Table 2 Comparison of BIS values between the two groups at different times(±s)

注：T0，注入麻药后即刻；T1，手术开始15 min；T2，手术开始30 min；T3，手术开始60 min。与T0比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别观察组（n=45）对照组（n=45）T0 94.53±1.67 95.49±1.62 T1 87.87±2.90ab 90.81±3.05a T2 83.14±3.15ab 87.96±2.74a T3 79.39±3.06ab 85.15±3.11a

2.2 两组不同时间VAS评分比较T4、T5、T6时，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间VAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different times(±s,scores)

表3 两组不同时间VAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different times(±s,scores)

注：T4，术后1 h；T5，术后3 h；T6，术后6 h。与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组（n=45）对照组（n=45）T4 1.92±0.53 2.18±0.59a T5 2.79±0.60 3.26±0.74a T6 3.11±0.94 4.03±1.02a

3 讨论

臂丛神经阻滞是指将局麻药注入臂丛神经干周围以抑制其支配区域神经纤维的传导[6]。由于操作难度较大，无法保证臂丛神经阻滞效果。此外，该麻醉方式属于局部麻醉，采用罗哌卡因虽可阻碍伤害性神经冲动的传导，但由于保留患者精神意识，因此，无法有效避免恐惧、焦虑等负性情绪，从而加大手术风险，诱发各种并发症，影响预后[7]。因此，有必要及时采取有效干预措施强化臂丛神经阻滞镇痛、镇静深度。

BIS监测是一种以脑电判断镇静水平的无创技术，可在不受肌电活动及肌松水平的影响下，客观提供持续的意识水平监测[8]。本研究结果显示，T1、T2、T3时，两组BIS值均低于T0，且观察组T1、T2、T3时BIS值均低于对照组（P＜0.05）；T4、T5、T6时，观察组VAS评分均低于对照组（P＜0.05），表明右美托咪定联合罗哌卡因可有效调节上肢手术臂丛神经阻滞BIS值，强化臂丛神经阻滞镇痛效果。分析原因为，右美托咪定具有良好的中枢性抗交感作用，可通过降低交感神经张力、增加迷走神经活性，稳定血流动力学，进而避免血压及心率大幅波动[9]。同时，该药可通过阻断小髓鞘神经纤维以及C类神经纤维上的功能依赖性阳离子电流，促使突触后膜产生抑制性突触后电位，使神经纤维处于超极化状态，进而降低伤害性反应神经元的兴奋性，减轻患者痛感[10]。由于右美托咪定作用的关键部位为脑干蓝斑核，能通过蓝斑核内的α2A受体调节神经元兴奋性、阻碍疼痛信号的传导，引发并维持生理性睡眠，因而可有效减轻应激反应，调节BIS值，达到镇痛、镇静及催眠效果[11-12]。右美托咪定复合罗哌卡因，可产生协同效果，利于抑制应激反应，维持机体内环境稳态，减少不良事件发生[13]。而采用超声技术可以获取臂丛神经高清声像图，有利于确定臂丛神经位置及解剖关系，引导穿刺针准确穿刺，从而减少盲目操作造成的组织、器官及血管损伤。此外，在超声引导下，可直观察看局麻药扩散情况，利于控制药物用量，根据手术需求及时调节麻醉平面，进而增强阻滞效果，降低手术风险[14-15]。但本研究所选病例数较少，临床观察时间较短，因而存在一定的不足。为进一步明确右美托咪定复合罗哌卡因臂丛神经阻滞的应用价值，使临床麻醉方法的选择具备更加充足的理论依据，未来仍需增加样本量，深入研究患者的临床特征以及长期预后。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因可有效调节上肢手术臂丛神经阻滞BIS值，强化臂丛神经阻滞镇痛效果，值得临床推广运用。