高通量血液透析对终末期肾衰竭患者中小分子毒素清除的效果及对血脂和炎性因子水平的影响

王双全 黄晓晓

（西双版纳州人民医院肾脏内科，云南 景洪 666100）

终末期肾衰竭（End stage renal disease，ESRD）是一类情况严重的临床综合征，患者需进行血液透析以维持生命体征，提高生存质量。不同的血液透析方案治疗效果有所差异，常规的血液透析治疗对终末期肾衰竭患者而言，不能达到有效清除血液内有毒物质，如甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）和胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）等的目的。且随着透析时间的延长，多数患者可能出现不同程度的继发性甲状旁腺功能亢进、微炎症、肾性骨病、贫血、营养不良等并发症[1]。同时，研究表明大多数透析患者都存在血脂代谢异常和不同程度的炎症反应[2]，主要原因可能与过氧化应激和糖基化终末产物的蓄积，以及糖基化终末产物前体羰基化合物等大分子物质不能被清除有关。高通量血液透析指利用高通量血液滤器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析操作的一类技术，所应用的聚砜膜膜孔径大，可对血液中有毒物质进行过滤和清除，因此血液净化的效率和效果都明显提高。研究显示，高通量血液透析能通过弥散、对流、吸附相结合的方式在不需要额外设备的情况下清除血液的中、小分子，从而一定程度上降低并发症的发生[3-4]。本文采用高通量血液透析对ESRD 患者中小分子毒素的清除效果及血脂、炎性因子水平进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017 年6 月至2019 年12 月我院收治的110 例ESRD 患者为研究对象。纳入标准：符合ESRD 诊断标准；无血液透析治疗史；开始透析前3 m 未使用过细胞毒性药物或糖皮质激素。排除标准：合并严重感染、自身免疫性疾病者；精神疾病者；严重心脑血管疾病者。

将所有患者随机分为研究组和对照组，每组各55 例。研究组患者中男性29 例、女性26 例，年龄33-73 岁，平均年龄56.2±8.91 岁，病程1～19 y，平均病程14.1±7.4 y，原发性疾病：慢性肾炎15 例、多囊肾9 例、梗阻性肾病7 例、IgA 肾病19 例、其他5 例。对照组中男性30 例、女性25 例，年龄35-70 岁，平均年龄54.5±9.52 岁，病程1～21 y，平均病程13.9±8.0 y，原发性疾病：慢性肾炎17 例、多囊肾12 例、梗阻性肾病7 例、IgA 肾病17 例、其他2 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均低盐、低磷饮食，同时给予铁剂、钙剂和重组人促红细胞生成素以及抗凝治疗。

对照组患者行常规血液透析治疗，采用德国130 G 醋酸纤维膜透析器进行透析，流速稳定在500 mL·min-1。

研究组患者采取高通量血液透析治疗：采用德国 Fresenius 4008B 型透析机以及Poly flux17 R血液滤过器对终末期肾衰竭患者进行血液透析，每周透析2-3 次，每次透析时间为4-5 h，操作过程中控制血流量为200～250 mL·min-1，透析液的流速控制为500 mL·min-1。

两组患者均连续血透12 w。

1.3 观察指标

1.3.1 毒素清除效果

于透析前和透析12 w 后取晨起空腹血4 mL，-20℃下采用4000 rpm·min-1离心10 min 分离血清，以全自动生化分析仪测定血清甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）、血磷（P）和血清胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）水平。

1.3.2 血脂水平

于透析前和透析12 w 后取晨起空腹血4 mL，-20℃下采用4000 rpm·min-1离心10 min 分离血清，采用全自动生化分析仪测定总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三脂（Triglyceride，TG）水平。

1.3.3 炎性因子水平

于透析前和透析12 w 后取晨起空腹血4 mL，-20℃下采用4000 rpm·min-1离心10 min 分离血清，采用免疫比值法测定超敏C 反应蛋白（Highsensitivity C-reactive protein，Hs-CRP）水平；采用酶联免疫法测定白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组毒素清除率比较

与治疗前相比，两组的PTH、P、Cys-C 水平均明显降低（P＜0.05），其中研究组更为显著（P＜0.05），见表1。

表1 毒素清除率对比（，n=55）

表1 毒素清除率对比（，n=55）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.2 治疗前后两组TC、TG 水平比较

与治疗前相比，两组TC、TG 水平均下降，其中研究组更为明显（P＜0.05），见表2。

表2 血脂水平对比（，n=55）

表2 血脂水平对比（，n=55）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.3 治疗前后两组Hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平比较

与治疗前相比，两组Hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均明显下降，其中研究组更为显著（P＜0.05），见表3。

表3 炎性因子水平比较（，n=55）

表3 炎性因子水平比较（，n=55）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

3 讨论

ESRD 是在原有慢性肾脏病基础发展而来，可对患者机体电解质、酸碱平衡造成破坏，并导致多脏器损伤。血液透析是目前临床常用的急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，用以清除患者体内的中、大分子毒素，降低有害物质对患者的损伤。然而研究表明，常规血液透析器对一些小分子物质的清除效果较好，但由于其孔径较小，因此对于一些中分子、大分子的物质清除效果不佳，而这些物质的长时间积累会导致患者体内形成沉淀[5]。

难以清除的大分子主要包括PTH、P 和Cys-C 等。PTH 作为一种分子毒素，可能诱发患者出现内分泌系统损伤及相关心血管疾病，高血磷水平则是继发性甲状旁腺功能亢进的危险因素，同时会致使机体血管平滑肌钙化，Cys-C 作为大分子血清毒素，是评估肾小球滤过功能的重要指标之一。研究显示，上述大分子物质的沉积不仅会引发患者出现肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进等疾病，还会引发一系列心血管并发症[6]。高通量血液透析因其应用膜孔径大、聚砜膜透析器通透量高，在排除小分子毒素同时也可提高其他大分子毒素的清除效率[7]。本研究结果显示，高通量血液透析对PTH、P 和Cys-C 的清除率高于常规血液透析。

血液透析会造成患者脂质代谢紊乱，表现为血清TG、TC、LDL-C 等水平升高[8]。TC、TG 水平升高会促进非酯化脂肪酸的形成，增加患者体内血管内膜的通透性，使发生血栓或动脉粥样硬化的风险增加。本研究结果显示，高通量血液透析的患者透析后血清TG、TC 水平低于常规血液透析的患者。分析认为，常规透析为低通量，对脂蛋白脂酶（Lipoprteinlipase，LPL）抑制物及载脂蛋白的清除能力差，使LPL 分解脂质的能力下降，进而引起脂质累积；高通量血液透析的对流功能增强，对中大分子毒素以及LPL 抑制物的清除效率增加，因此可促进TC、TG 等脂类的排出。

同时，高通量血液透析用高通量高生物相容性膜透析器进行透析，可显著减少氧化应激及炎症应激。文献指出，高通量透析可通过吸附的方式清除如肿瘤坏死因子、白介素等中大分子物质，进而血液净化患者的微炎症状态[9]。本研究中，高通量血液透析患者透析后hs-CRP、IL-6 和TNFα 水平均低于常规透析，提示高通量血液透析对ESRD 患者的透析效果更佳。

综上所述，高通量血液透析治疗可有效提升ESRD 患者毒素清除率、降低体内血清TC、TG 和hs-CRP、IL-6、TNF-α 等水平，进而改善患者病情，透析效果更好。