复治菌阴肺结核的临床特点分析

程武 谭守勇 李艳 李琼

复治肺结核的发生对于结核病的控制构成了严重挑战，目前对复治菌阳肺结核、初治菌阴肺结核的报道较多，但对于复治菌阴肺结核的报道相对较少。本研究针对复治肺结核发生的可能相关因素及其临床表现进行回顾性分析，探讨复治肺结核尤其是复治菌阴肺结核的流行病学特点及临床特点，为复治肺结核尤其是复治菌阴肺结核的诊治提供临床思路。

对象和方法

1.研究对象：采用回顾性研究方法，选取2020年2月1日至7月31日于广州市胸科医院诊断并住院治疗的201例复治肺结核患者为研究对象，其中，男146例(72.6%)，女55例(27.4%)；年龄范围为14～88岁。收集研究对象的既往治疗情况及本次治疗的临床资料，根据研究对象治疗前分泌物抗酸杆菌涂片或培养是否阳性分为菌阳组(146例)和菌阴组(55例)。

2.诊断标准：研究对象的诊断参照《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[1]。

3.研究方法：对菌阴组和菌阳组研究对象的年龄、性别、治疗史、耐药情况、临床症状、影像学检查结果及并发症情况进行对比分析。

4.统计学处理：采用SPSS 20.0软件分析数据，偏态分布的计量资料以“中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]”描述，组间差异的比较采用秩和检验；计数资料以“百分率(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验；均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.治疗史：201例研究对象中，停药后需再次治疗者148例(73.6%)，初始治疗失败者53例(26.4%)。停药后需再次治疗者中，菌阳组有110例(75.3%)，菌阴组有38例(69.1%)，两组分布的差异无统计学意义(χ2=0.804，P=0.375)。再次治疗者中，在停药后2年内再治疗者43例(25.7%)，其中，菌阳组有32例，菌阴组有11例，进而发现，菌阴组中停药2年内需再治疗或初始治疗失败需更改方案者占50.9%，见表1。

表1 复治菌阳与菌阴肺结核患者既往治疗情况

2.临床特点：(1)临床症状方面，菌阴组有咳嗽症状者占100.0%(55例)，明显高于菌阳组[127例(87.0%)]，差异有统计学意义。菌阴组出现结核中毒症状者占25.5%(14例)，明显低于菌阳组的41.8%(61例)，差异有统计学意义。(2)影像学表现方面，研究对象肺部病变范围累及3个及以上肺野者占87.6%(176/201)，菌阳组和菌阴组肺部病变范围累及3个及以上肺野者分别占89.7%和81.8%，差异无统计学意义。菌阴组肺部病灶内空洞≥3个者占23.6%(13/55)，明显低于菌阳组的53.4%(78/146)，差异有统计学意义。(3)并发症方面，研究对象中并发支气管结核者占35.8%(72/201)，其中，菌阴组占25.5%(14/55)，菌阳组占39.7%(58/146)，两组差异无统计学意义。两组并发支气管结核均以瘢痕狭窄型支气管结核为主，菌阴组占85.7%(12/14)，明显高于菌阳组的60.0%(33/55)，差异有统计学意义(χ2=3.996，P=0.046)。菌阴组血清白蛋白≤40 g/L者占29.1%(16/55)，明显低于菌阳组的54.1%(79/146)，差异有统计学意义。菌阴组21.8%出现CD4+T淋巴细胞水平低下，21.8%并发糖尿病。两组差异无统计学意义。(4)耐药方面：菌阴组异烟肼或利福平耐药者占16.4%(9/55)，明显低于菌阳组[45.9%(67/146)]，差异有统计学意义。具体见表2。

表2 不同临床特点在复治菌阳及菌阴肺结核患者中的分布情况

讨 论

本研究显示，复治菌阴肺结核患者以停药后再治疗为主，初始治疗失败者也不少见，约50%的患者为停药2年内需再治疗或初始治疗失败者。这方面，复治菌阴肺结核组与复治菌阳肺结核组无明显差异。这提示初治肺结核患者完成治疗疗程，以及停药2年内并不能完全放松警惕。复治菌阴肺结核患者常有咳嗽症状，较菌阳患者多见；而结核中毒症状较菌阳患者少见，提示复治菌阴肺结核临床症状并不典型，临床上应更为警惕。复治菌阴肺结核患者的广泛肺部损害与菌阳患者无明显差异，多发空洞的发生率较菌阳患者低，意味着菌阴患者肺部损伤范围并不低于菌阳患者，仅空洞情况较菌阳患者轻。

张少俊和肖和平[2]报道，复治肺结核患者的细胞免疫功能明显低于初治患者。黄国军等[3]认为，胸腺五肽(免疫调节剂)辅助治疗复治菌阳肺结核有效。本研究结果显示，复治菌阴肺结核患者CD4+T淋巴细胞水平下降的比例为21.8%，与菌阳患者相比无明显差异，提示复治菌阴肺结核的治疗中，也应注意患者的免疫功能情况。菌阴患者血清白蛋白降低的发生率较菌阳患者低，可能与菌阴肺结核菌量少、肺部损伤相对较轻、人体蛋白质-能量消耗相对较少有关。但也有近1/3的患者出现血清白蛋白降低，尤其是并发耐多药或利福平耐药时，因此，给予其营养支持治疗仍然很有必要[4]。

本次研究显示，菌阴患者异烟肼或利福平耐药的发生率明显低于菌阳患者，可能与菌阴患者耐药检出率低有关。杨佳等[5]报道复治耐多药肺结核患者病变范围广，毁损肺、多发空洞且呈簇聚集、干酪性肺炎伴虫蚀样空洞，以及静脉曲张型支气管扩张等CT表现较初治患者更严重。复治肺结核患者耐药率和耐多药率均高于初治患者[6-8]。高会霞等[9]对耐多药结核病患者分析表明，复治可能是导致患者发生耐多药的危险因素。因此，虽然本次研究显示复治菌阴肺结核患者耐药率低于菌阳患者，但也要高度警惕其耐药情况，积极进行相应的检测。GeneXpert MTB/RIF可快速鉴定患者是否利福平耐药，值得推广；结核分枝杆菌的RNA检测阳性，说明患者体内存在活菌，因此，对于既往有结核病病史的患者，结核分枝杆菌的RNA检测阳性是一个较好的诊断复治结核病的指标。

本次研究显示，复治菌阴肺结核患者并发支气管结核的情况并不少见，与菌阳患者接近。笔者考虑支气管结核早期治疗疗程不足，或治疗不彻底导致瘢痕狭窄，可能成为日后结核病再活动的基础。而菌阴患者中，并发瘢痕狭窄型支气管结核者的比例较菌阳患者更高，这也可能是导致菌阴患者难以获得病原学检测阳性结果的原因。因此，笔者建议对复治菌阴肺结核患者应常规考虑支气管镜检查，这一点值得探讨。并发症中，糖尿病为患者主要并发症。菌阴患者糖尿病发病率与菌阳患者相比无明显差异。这提示糖尿病仍是复治肺结核发生的高危因素。研究显示，复治肺结核中，糖尿病患者耐多药发生率高于未并发糖尿病患者[9]。而复治肺结核并发糖尿病时，其治疗成功率明显降低，建议治疗方面要根据药物敏感性试验结果替换发生耐药的药品[10]。

综上所述，复治菌阴肺结核的临床特点与复治菌阳肺结核患者近似，但症状方面更不典型、更少发生广泛空洞、更少出现低蛋白血症、疤痕狭窄型支气管结核更多见，提示复治菌阴肺结核更为隐匿。因此，临床上应更加警惕，并重视支气管检查，以提高患者病原学检出率，有助于判断耐药性。此外，本研究还发现复治肺结核患者约50%在2年内需再次抗结核治疗或因初始治疗失败需要更改抗结核治疗方案。因此，肺结核完成疗程后2年内的复查仍然极为重要，如患者出现可疑症状或肺部病灶改变，仍应高度警惕活动性肺结核。