自体牙移植的临床考量

2021-10-13朱晗懿黄正蔚

口腔医学 2021年9期

朱晗懿，黄正蔚

世界卫生组织对牙齿健康的标准是“8020”，即在80岁时口腔内仍有20颗以上具备生理功能的牙齿在位。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国65～74岁年龄组平均存留牙数为22.50颗，仅有18.3%的人牙列完整[1]。牙齿与美学、咀嚼和语言功能息息相关，一个人的牙齿越多，他们就越有可能拥有更高的生活质量。牙齿脱落的原因有很多，牙周病、牙髓根尖周病或牙外伤等都可能在人的不同年龄段里导致牙齿的缺失[2]。

传统治疗上，缺失的牙齿需要由人工义齿或种植体修复以恢复口腔功能，但在为患者进行修复治疗之前，自体牙移植(tooth autotransplantation)有时也可以为医生与患者提供额外的治疗方案选择。自体牙移植通过外科手术准备受植区，将同一患者一颗已萌出或未萌出的牙齿完整拔除后移植到受植区以恢复功能[3-5]。自体移植的牙齿含有必要的牙周组织，并且与牙槽骨的生长相容，根尖未发育成熟的供体牙还能促进牙髓的血运重建[3]。

1 自体牙移植的适应证与非适应证

1.1 自体牙移植的适应证

自体牙移植术主要适用于牙列中存在额外的非功能牙作为供体，又存在牙列缺损的受植区。供体牙多为阻生智齿或不在牙列内的多生牙等，经外科手术后以治疗牙列的过早缺损(如龋齿、外伤、医源性损害、发育异常等导致的牙齿缺失)[5-9]；或通过自体牙移植术用以改善牙弓间牙数的不协调，例如上颌前磨牙全部缺失时，可以考虑下颌前磨牙为供体牙，再辅以正畸治疗以恢复牙列的功能[8,10]。在某些特殊的疾病(如牙槽突裂等造成的骨组织缺损)中，也可通过自体牙移植给予牙槽骨功能性刺激，以达到修复骨缺损的治疗目的[11]。极个别情况下，有些成年人不愿意进行正畸治疗，为纠正个别牙的错位，有时也可以考虑以自体牙移植获得简便而又快捷的治疗效果，但此时必须确保患者有足够的知情选择权[5,8]。

1.2 自体牙移植的非适应证

自体牙移植的成功与否主要取决于供体牙牙周组织的再生能力以及受植区的感染控制情况。一般认为患者牙列为乳牙列时，为避免对下方恒牙列的损伤，也出于对患者自身风险效益比的考虑，应为自体牙移植的非适应证[8]；而当患者依从性、口腔卫生情况差或者患者整体健康状况不佳、存在不受控制的糖尿病时，受植区无法得到很好的维护，移植牙的成功预期也受到很大影响[8,12]。在以往的研究中，多数认为当受植区存在感染时不建议行自体牙移植治疗[8]，但Nahm等[10]在患者上颌窦仍存在炎症的情况下，为了推动正畸进程，经过与耳鼻喉科医生会诊后选择对患者进行自体牙的移植治疗，也获得了良好的预后，由此可见上颌窦炎不一定是自体牙移植的非适应证，但无论如何，在做临床治疗方案的选择时都需要对受植区的感染状况以及控制手段加以慎重考虑。

1.3 供体牙与受植区的理想状态

1.3.1 供体牙自体牙移植所需要的供体牙常取自健康、没有咬合功能的阻生智齿或正畸计划中需要拔除的牙齿。这些供体牙需要有适宜的牙冠宽度以达到美观，功能、牙根形态正常，无过深的牙周袋[8,13]。一般而言，在选择供体牙时，单根牙要优于多根牙，供体牙应能采用微创技术得以完整拔除。当临床医生期望供体牙能继续保持牙髓的活力，在移植术后能获得血运重建时，就需要在术前对供体牙进行完善的影像学检查，以评估血运重建的可能。此时影像学检查主要用于测量根尖孔的宽度与牙根发育的长度等。有研究认为根尖孔开放度至少应为1 mm以上，以保证牙髓在移植后仍能保持有足够的血供[7]。由于自体牙移植会影响根长的发育，大部分研究赞同牙根发育至根长的1/2～3/4是恰当的移植时机，此阶段牙根具有一定长度，移植后即使不再生长也不会影响咀嚼功能，且此阶段根尖孔呈喇叭口状，牙髓血运重建快[5,7,11-12]。

1.3.2 受植区为保证供体牙植入后牙周组织的顺利再生，需要尽量确保受植区无急性感染、无慢性炎症，并具有足够的近远中宽度、足够的骨组织支持以及健康的牙龈附着。此外，受植区咬合关系应该与供体牙匹配，在口腔内行使功能时无咬合干扰[8,12]。术前也需要对受植区进行影像学检查评估邻近的解剖结构，以避免手术过程中的风险，一般建议受植区尽量不累及上颌窦或下颌神经管等重要的解剖结构[8]。

1.4 患者的选择

在排除非适应证之后，建议选择依从性佳及具有良好口腔卫生习惯的患者，并教育患者戒烟，以防影响伤口的血管形成和愈合[12-13]。鉴于自体牙移植的愈合过程与供体牙牙根的发育阶段相关，自体牙移植更适合年轻恒牙发育中的儿童和青少年，成年人若要接受手术，则需要进行牙髓治疗且年龄不宜超过40岁，以确保牙周组织有足够的再生潜力[8]。

2 自体牙移植的成功率及与牙种植术的比较

2.1 自体牙移植的成功率

Rohof[6]的研究将牙根发育不完全的供体牙进行移植，并对其进行长期的随访，发现1、5和10年的存活率和成功率很高(>90%)。Verweij等[7]报告称使用复制牙的自体移植成功率和生存率分别为80.0%～91.1%和95.5%～100%。De Roo等[5]报告称从牙齿移植后17～41年的长期结果来看，其存活率为90.0～95.0%，成功率为79.0～92.5%。

2.2 自体牙移植与牙种植术比较

Czochrowska等研究表明单颗牙种植体的5年生存率为94.5%。在和种植成功率相差不大的情况下，与骨结合的种植体不同，成功的自体牙移植可保留牙周组织，维持牙槽骨体积和邻间龈乳头，也可通过正畸移动或在生理力下移动到正常咬合的位置[6,14-16]，并且牙髓血运获得成功重建的供体牙还可维持正常的本体感觉[16-17]。此外，自体牙移植相比种植体植入也有明显的经济优势[14,17]。值得注意的是，拔牙后的种植修复是一种不可逆的治疗手段，如果种植术失败，是无法再次恢复天然牙的；相比而言，如果移植牙失败，临床医生还可以选择牙种植术以修复牙列缺损，因此自体牙移植术应作为延迟牙种植术的一种治疗手段[2]。此外，自体牙移植相对于种植体的另一优势是能在发育中的儿童和青少年中进行治疗，从而维持与促进牙槽骨的继续生长[6,9,18]。若供体牙尚未发育成熟，由于其具有能自然萌出的特性，后期也很少需要修复治疗。牙种植术由于技术成熟，种植修复相比于自体牙移植术而言适用范围更为广泛，且技术敏感性低[14]。

2.3 自体牙移植术的预后

2.3.1 自体牙移植成功的标准包括供体牙生理性存活、动度正常、无需其他治疗或经牙髓治疗后未见影像学上可见的新病变[8,17,19-20]；移植牙在牙弓内发挥正常的咀嚼功能[8,20]；患者主观评价良好[8]；无感染；无牙根吸收[8,17]；牙龈轮廓、附着水平和牙周袋深度等牙周检查均正常[8,17,20]。

对于青少年患者而言，供体牙能存留到面部垂直生长发育大部分完成的自体移植术仍可以视为“成功”。此时供体牙已经达到了维持牙槽骨继续生长的功能，即使脱落也可采取传统义齿或种植进一步修复[12,17]。在青少年患者中进行自体牙移植的关键是避免牙齿固连的发生，对于成年患者则不必过分强调这一点，因为成年人牙齿固连的发生是一个极其缓慢的进程，甚至可能需要20年或更长时间，且这段时间供体牙仍能在口腔中执行功能，多数不会有明显的临床症状[12]。

2.3.2 自体牙移植并发症自体牙移植术后并发症往往是由于牙周或牙髓组织损伤所致，牙周愈合大多数情况下在2个月内完成。一般而言，根部发育成熟的移植牙齿比根部未成熟的牙齿更容易发生吸收，有时可以在移植术后6个月内通过X线检查观察到牙根吸收或硬骨板消失[11]。如果牙周组织在外科手术或愈合过程中受损，可能会出现以下四种情况。①表面吸收愈合：在表面吸收愈合中建立了新的牙周膜间隙，表面吸收愈合是静止的吸收，因此无需治疗[14-15]。②替代性吸收或牙齿固连(ankylosis-related resorption)：破骨细胞与牙根表面接触[12]，表现为牙根吸收并被牙槽骨替代，是自体牙移植失败的主要原因[14]。在术后1年，可以通过影像学表现和强烈的金属叩击声来诊断[11]。据研究报道，经过平均10年的随访，前磨牙移植后牙齿固连的发生率为7%，第三磨牙移植中则为40%。此外，原先位于受植区的牙齿若有牙齿固连的病史，则移植后的供体牙发生牙齿固连的概率更大[12]。由于牙齿固连通常会影响青少年患者牙槽骨在垂直方向上的发育。为了解决儿童和青少年的牙齿固连，Malmgren等发明了截冠术，即将发生牙齿固连的移植牙牙冠截除[12]。截冠术不仅能保持牙槽骨的宽度，而且可使牙槽骨的垂直向高度增加。③炎性吸收(infection-related resorption)：多数由牙周组织的损伤和/或牙髓感染引起的[14]。如果吸收穿透牙骨质的中间层并经由牙本质小管与感染的牙髓组织相通，就会发生炎性吸收[15]。由于炎性吸收通常发生在移植后的3个月内，进展迅速，因此在前3个月内应每月进行一次X线根尖片检查以监测牙根是否发生炎性吸收。一旦检测到炎性吸收，应尽快执行根管治疗[14]。④侵入性牙颈部外吸收：侵入性牙颈部外吸收的机制尚不清楚，如果吸收部位可及且处于早期阶段，可在刮治和修复缺损后通过翻瓣术或正畸牵引，以便获得长期的牙齿固位[14]。

根管闭锁是移植术后和牙髓血运重建术后的常见现象[21]。供体牙通常会在6个月内对牙髓敏感性测试产生反应[14]。随着牙根部逐渐发育成熟，血运重建和牙髓愈合的可能性会降低，直径大于1 mm的根尖孔可显著降低牙髓坏死的风险[11]。一般而言，移植术后3到6个月时可在影像学检查中发现根管闭锁的迹象。据报道，有7%～27%的根管闭锁可发展成牙髓坏死，有时也可表现出根尖周病的影像学表现[12]。若供体牙在根管闭锁后进一步发展为根尖周病变，这样根管治疗的难度则会显著增加，给临床治疗造成更大的挑战[16]。

2.3.3 影响预后的因素在自体牙移植术后，影响其并发症发生及临床预后的最重要因素是牙周膜的活力，随着口外暴露时间增加，牙周膜活力下降[12,22]。Pohl[23]建议术中供体牙体外时间最长不要超过15 min，超过15 min的体外时间，其发生牙根吸收并发症的风险增加1.7倍。此外，术中应注意无创拔牙，避免对牙周膜的损伤。牙根发育至根长的1/2～3/4是理想的供体牙发育阶段，牙根过短不利于固位，而发育成熟的供体牙不利于牙髓血运重建。受植区存在炎症影响愈合，牙槽骨量不足和质量不佳均会影响供体牙的稳固。对于供体牙应使用弹性固定避免牙齿固连，并在体外操作时使用恰当的溶液储存[22,24]。患者年龄越小，再生能力越强，自体牙移植成功率越高。男性自体牙齿移植的存活率与女性相比较低，这可能与男性患者吸烟比例更高且较不注意口腔卫生有关，具体原因有待进一步考证[24]。

3 自体牙移植的治疗程序

3.1 病例的选择

在考虑自体牙移植时，必须考虑到供体牙与受植区的匹配性，以确保术后功能与美观的修复。多数情况下，切牙仅被再植或移植到切牙部位，如以下颌切牙代替上颌侧切牙[6,11]；尖牙被移植到尖牙部位，如异位尖牙的移植[6,11,25-26]；前磨牙适用范围广，且在正畸计划中常选择拔除，经外形的修改，冠修复体的恢复，从切牙、尖牙到前磨牙均可适用，下颌第一前磨牙因其良好的形态、大小和单根管而成为上颌切牙区移植的首选牙齿[6,11]；磨牙适用于前磨牙和磨牙部位，临床常见的应用是使用第三恒磨牙代替早失的第一恒磨牙[6,11-12]。

根据临床研究显示，上颌骨作为受植部位(年成功率98.5%)比下颌骨(年成功率97.3%)效果更好[6]。此外成功率最高的是移植到切牙区的牙齿(年成功率98.5%)，其次是前磨牙(97.8%)，之后是尖牙(97.7%)和磨牙(95.1%)[6,27]。对于受植区尚未失牙且伴有严重牙髓根尖周疾病的病例，根据软组织的修复和骨组织的再生过程，一般建议在受植区拔牙的同时彻底清创，并在拔牙后的8至12周内进行移植手术。此时受植区无炎症且未完全成骨，便于临床医师预备受植区[28]。

3.2 术前准备

术前影像学检查推荐利用锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)，其可显示术区周围解剖结构，拍摄CBCT与手术之间的时间间隔应在4个月内[17]。CBCT的影像学资料还能帮助制作计算机辅助快速代型模型(computer-aided rapid prototyping)，利用三维打印技术制作复制牙。现有科技下三维打印复制牙与供体牙精度的测量结果相差不到0.25 mm[7,24]，其具有以下优点：可以在术中快速进行受植区的骨面预备[3,29]，减少了供体牙的口外时间[7,19,24]；减少供体牙与受植区拟合的次数，从而减少了牙周膜(periodontal ligament，PDL)的机械损伤[19,22]，避免传统手术中以供体牙试合受植区时对供体牙造成的损伤[3,30-31]；术前设计时即可对供体牙放置位置进行预测评估，减少了术后正畸的需求[19]；可以作为模型参考直观地和患者进行沟通[19,22]。此外，Wu等[32]的研究还认为带有手术模板的计算机辅助设计(computer aided design)模型数据可以成功指导供体牙的术后咬合方向。

关于术前抗生素的应用，仅在患者疾病需要的情况下才采取全身性抗生素预防措施。一般仅对于患有复杂先天性心脏病、有人工心脏瓣膜病史或感染性心内膜炎病史、接受静脉内双膦酸盐治疗和联合手术后(前3个月)的患者，建议预防性使用抗生素[33]。抗生素的选择包括青霉素、氨苄青霉素、克林霉素和四环素等[34]。

术前消毒，一般认为需在术前去除术区的菌斑和牙结石。最常用的表面消毒方法是使用浓度为0.12%或2%的氯己定含漱进行黏膜消毒[33-34]。消毒完成后采用常规的局麻药物和操作流程对术区进行局部麻醉[3]。

3.3 手术治疗

为保证供体牙与受植区骨面贴合，利于牙周组织形成新附着，建议使用3D复制牙协助制备受植区。若牙齿被拔除多年，拔牙窝已愈合或为修复先天缺失牙时，需要使用种植车针预备受植区[13]。此时还需考虑供体牙在受植区内的骨板宽度，以免产生应力吸收[13]。当供体牙过大时，可以在手术前通过正畸方法或片切相邻牙齿，以获得受植区足够的近远中径宽度。而当供体牙过小时，可用制备受植区时收集的自体骨碎片进行填充[11]。受植区还应有足够的颊舌向骨垂直高度，以促进供体牙牙根表面牙周组织的愈合[35]。若受植区颊舌向骨量不足，建议使用游离自体骨移植或牙槽骨劈开术[3]。对于受植区的骨量范围，一些临床医生建议受植区应比供体牙深2 mm，宽1 mm[22]。Xia等[22]认为，牙颈部与牙槽骨之间的距离小于1.0 mm时，将减少术后感染并增加移植牙初期稳定性，从而降低并发症的发生率。此外，上颌窦的存在有时也会限制受植区的空间尺寸，从而影响到自体牙移植的预后[11]。

拔除供体牙时，必须注意最大程度地减小对牙根表面附着牙周组织的损害，并避免挤压牙周组织[35]。拔牙钳不能放在供体牙颈部釉牙骨质界下的牙根表面上[19]。在手术导致Hertwig上皮根鞘受损时，牙根的生长会不可避免地受到影响[11]，此时建议采用全厚瓣切开和骨开窗术以避免对PDL造成损害[13]。对于15～19岁的患者，他们的第三磨牙牙囊或牙周组织较厚，可以承受轻度创伤性的拔牙术[13]。

当需要对供体牙进行口外操作时，如对发育成熟的供体牙进行根尖切除术和根尖倒充填术时，应储存在汉克氏平衡盐溶液(Hank’s balanced salt solution)内，当没有此溶液时，也可保存在巴氏灭菌的牛奶中。与水或生理盐水相比，牛奶具有生物相容的pH值，对附着在牙根表面的牙周细胞有渗透作用，以及存在营养物质和生长因子等优势[36]。为避免术后并发症的发生，应尽量缩短供体牙的口外操作时间[35]。也有研究指出供体牙口外操作时间超过15 min后，其移植的成功率显著较低[3]。

将供体牙放置在略低于咬合平面的位置，避免供体牙在术后受到咬合的干扰[3]。特殊情况下，例如上颌窦位置较低或紧邻下牙槽神经管的患者，供体牙可放置于靠近咬合面的位置[11]。

3.4 术后注意事项

自体牙移植术后应对患者进行正确的口腔卫生指导。对于移植牙的术后固定并不是必需的操作要求，但是在大多数情况下似乎是有益的[11]。自体牙移植后用于固定的技术和材料包括褥式缝合、手术敷料、褥式缝合联合手术敷料、金属丝-复合树脂夹板、复合树脂夹板、纤维增强夹板和结扎线[11]。具体采用何种固定方法取决于初始稳定性，大多数研究建议使用弹性夹板7～10 d[11-13]。如果移植的牙齿初始稳定性佳，通常只需要褥式缝合[12]。稳定性不足的情况下，使用直径不超过0.4 mm的金属丝固定两周，若供体牙与受植区不匹配出现明显的松动时，固定时间可延长至6周[3]。夹板固定时间过长或刚性过大会增加牙齿固连的发生率，应慎重使用[12,37]。有文献指出，术后采用弹性夹板固定可能有助于减少牙周膜的不稳定性并减缓牙周的破坏速度[8]。

在自体牙移植术中若供体牙为发育未成熟的年轻恒牙，在一项研究中96%的牙髓可以通过血运重建产生牙髓愈合，通常不需要在术后进行牙髓治疗[13]。若术后随访中发现有牙髓病变的症状时，则立即进行根管治疗[3]。而当供体牙为发育成熟的恒牙时，其牙髓愈合的可能仅有15%，因此成年患者需在手术后1～2周或4周内进行根管治疗，否则会有牙根吸收的风险[13]。

正畸治疗中移植牙可以通过正畸力牵引。在儿童和青少年中，需要跨学科团队仔细评估患者的正畸需求，考虑是否将自体牙移植术作为其正畸治疗计划的一部分[3]。有时移植位置与预期相距大于1 mm时，正畸治疗可以帮助供体牙精准定位[7]。正畸治疗应在术后至少6个月才可进行[3]。自体移植牙术后正畸的患者其牙根吸收的可能性会有增加，但这并不被认为是治疗的限制因素，因为术后正畸的优点是发生牙齿固连的可能性也显著降低[38]。此外，术前正畸预负荷4周可显著增加增殖性PDL组织，增加无创拔除供体牙的可能，牙根周围覆盖的牙周组织也有利于降低替代性骨吸收的风险[39]。

在去除固定夹板后，应调整牙齿的咬合，若出现咬合干扰则需进行早期干预。根据受植区应有的美学和功能需求，评估修复治疗的必要性。由于前磨牙常作为上颌切牙的供体牙，上颌前牙区作为美学区，临床医生需要改善其牙冠宽度和颜色来获得良好的美学效果。可利用直接或间接修复技术修复前磨牙，但要注意防止出现继发龋、修复体折裂等问题[4]。修复治疗通常在牙移植手术后6至8周进行[3]。

为了确保患者的最大利益，及早发现与处理术后并发症，也为了进一步丰富循证医学证据，需要对自体牙移植术后的患者进行定期随访复查，并采集影像学复查数据。术后CBCT分析可获得以下测量值：牙根硬组织体积、根长、根尖孔面积以及平均和最大牙本质厚度[40]；也可以分析术后供体牙的组织学变化。

除了以上程序外，当前的牙齿冷冻保存系统也用于长时间保存供体牙，从而为以下情况提供更多的解决方案，例如无法在牙齿拔除后立即进行自体牙移植时，由于正畸原因拔除的牙齿和阻生的第三磨牙齿非常适合冷冻保存以供将来进行移植[3]。此时医师不需要立刻为患者准备好受植区，而供体牙也可以选择在理想的发育阶段拔出，以备将来的需求[5]。

4 总结与展望

当牙列缺损的患者存在合适供体牙，排除非适应证后，自体牙移植术是一种合适的治疗方式。术前应使用CBCT评估供体牙与受植区，制定治疗方案；拔牙过程中注意微创，缩短供体牙的口外操作时间，以尽量获得牙周膜愈合；术后随访是否有并发症发生的迹象、观察咬合关系并适时进行正畸和修复治疗。典型病例见图1～3。与自体牙移植类似的一种保留患者天然牙的治疗方式称为意向性牙再植。意向性牙再植是一种拔除患牙，进行体外清除病灶后回植的治疗方式，适用于非手术难以进行根管再治疗的情况。临床操作除上述步骤与自体牙移植类似外，还需要进行根端倒预备与倒充填以清除根尖处感染的病灶。两者同样能保留患者的天然牙，且相比牙种植术更为经济。因此临床医生在为患者设计治疗方案时，应充分考虑患者年龄、诉求、经济水平等因素，为患者提供个性化的治疗选择。